Informe de costos y beneficios de farmacia

Según la Ley de Asignaciones Consolidadas (CAA, por sus siglas en inglés), las compañías de seguros de salud que ofrecen cobertura de salud grupal o individual y planes de salud grupales autofinanciados (ASO, por sus siglas en inglés) deben informar, todos los años, datos sobre medicamentos recetados y gastos de atención médica a los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, de Trabajo y del Tesoro (Tri-Agencies). Esta información debe enviarse a través de un portal web que están creando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).

La fecha del informe del 27 de dic. de 2021 se retrasó hasta el 27 de dic. de 2022. Después de la presentación de informes, los informes de diciembre deberán presentarse antes del 1 de junio cada año.

El informe incluye información general que identifica a la compañía de seguros o al plan de la siguiente manera:

  • Información sobre la inscripción y las primas, incluidas las primas mensuales promedio pagadas por los empleados y el empleador
  • Gasto total en atención médica, desglosado por tipo de costo (p. ej., atención hospitalaria, atención primaria, atención especializada, medicamentos recetados y otros costos médicos, incluidos los servicios de bienestar) en el que hayan incurrido los inscritos y el empleador o compañía de seguros
  • Gastos en medicamentos recetados en los que hayan incurrido los inscritos y los empleadores o compañía de seguros
  • 50 medicamentos recetados de marca que se dispensan con mayor frecuencia
  • 50 medicamentos recetados más costosos según el gasto anual total
  • 50 medicamentos recetados con el mayor aumento en gastos de plan o cobertura respecto al año anterior
  • Reembolsos, tarifas y otras remuneraciones de medicamentos recetados que les hayan pagado los fabricantes de medicamentos al plan o al emisor en cada clase terapéutica de medicamentos, así como para cada uno de los 25 medicamentos que generaron la mayor cantidad de reembolsos
  • Impacto de los reembolsos, las tarifas y otras remuneraciones de medicamentos recetados que hayan pagado los fabricantes de medicamentos recetados en las primas y los costos de bolsillo

Los informes se agregarán a nivel del estado o del mercado, en lugar de hacerlo por separado para cada plan. La guía proporciona estándares y definiciones uniformes, incluidos estándares para identificar medicamentos recetados independientemente de la concentración de la dosis, el tamaño del paquete o el modo de administración. Existen estándares uniformes para el envío de datos que tienen como objetivo permitir que Tri-Agencies y la Oficina de Gestión de Personal (OPM, por sus siglas en inglés) de EE. UU. realicen análisis de datos significativos e identifiquen tendencias en medicamentos recetados.

Enfoque de UnitedHealthcare

  • Planes totalmente asegurados: UnitedHealthcare enviará el informe y los datos requeridos para todos los planes totalmente asegurados. No aceptaremos solicitudes de clientes totalmente asegurados para que envíen los datos ellos mismos.
  • Self-funded: hay dos enfoques estándar y uno adicional para enviar datos para clientes de ASO. Consulta la guía de informes de costos y beneficios de farmacia del enfoque de ASO de UHC en virtud de la ley CAA
    • UnitedHealthcare envía todos los datos para los planes de salud financiados por niveles, y UMR envía todos los datos
    • UnitedHealthcare y el cliente comparten la responsabilidad de enviar datos específicos
    • Los clientes autofinanciados pueden presentar el informe y enviar los datos a los CMS ellos mismos

Si el PBM o proveedor de bienestar o exceso de siniestralidad es otro proveedor de servicios, el cliente autofinanciado debe asegurarse de que el otro proveedor de servicios envíe los archivos apropiados.

Recursos