Apelaciones
Resumen
La ley de la reforma de salud exige que los planes de salud grupales no exceptuados y las compañías de seguros de salud brinden a los consumidores un proceso interno eficaz de reclamaciones, apelaciones y revisión externa para que los miembros impugnen una determinación adversa de beneficios (ABD, por sus siglas en inglés).
Según este requisito, se les debe enviar un aviso a los miembros sobre los procesos de apelación disponibles, junto con la oportunidad de revisar su expediente y presentar pruebas.
Tras una revisión adicional: las apelaciones en virtud de la ley ACA
Si tu plan de salud se niega a pagar un tratamiento que crees que debería estar cubierto, tienes derecho a impugnar esa decisión y apelarla.
Entre los componentes clave de la disposición sobre apelaciones, se encuentra una definición más amplia de "determinación adversa de beneficios" para incluir una rescisión de cobertura, que suele definirse como una cancelación o interrupción de la cobertura con efecto retroactivo.
Se establecen nuevos criterios de conflicto de intereses para garantizar la independencia de quien toma las decisiones.
También se incluye el requisito de proporcionar una decisión con respecto a las reclamaciones de atención de urgencia en el plazo de 72 horas después de recibir una reclamación, de acuerdo con los asuntos médicos en cuestión. Las notificaciones de ABD deben proporcionar información suficiente para identificar la reclamación correspondiente, informar a los destinatarios sobre la disponibilidad de asistencia al consumidor (o programas de defensoría del pueblo) y ofrecer traducir las notificaciones a un idioma distinto del inglés si se cumplen ciertos criterios establecidos en la ley.
Además, todas las ABD incluirán una declaración de que los códigos de diagnóstico y tratamiento están disponibles a pedido (si los códigos de diagnóstico y tratamiento aún no aparecen en la ABD).
Los planes no exceptuados autofinanciados y totalmente asegurados deben cumplir con un proceso de revisión externa estatal o un proceso de revisión externa federal, según corresponda. Cuando no se aplica un proceso externo estatal, UnitedHealthcare ha contratado a cuatro proveedores acreditados para que actúen como organizaciones de revisión independiente (IRO, por sus siglas en inglés) para su programa de revisión externa (proceso de revisión externa federal). Actualmente, la revisión externa federal se aplica solo a reclamaciones que implican juicio médico o una rescisión de cobertura.
Las IRO fueron seleccionadas debido a su acreditación nacional para revisiones de calidad, un amplio espectro nacional de redes de revisión de médicos especialistas y su capacidad para cumplir con estrictos requisitos de conformidad, incluidos los tiempos de respuesta y la coincidencia de especialidades de proveedores.
Los procesos de apelación de UnitedHealthcare cumplen con los requisitos de la ley de la reforma de salud. UnitedHealthcare ha revisado la redacción de la plantilla de la descripción resumida del plan (SPD, por sus siglas en inglés) para reflejar los requisitos específicos de las apelaciones y los procesos de revisión externa.