Ley Sin Sorpresas

La Ley Sin Sorpresas es una ley que establece estándares federales con el fin de resolver facturas sorpresa para los mercados de planes individuales, de grupos pequeños y grupos grandes totalmente asegurados y para planes grupales autoasegurados, incluidos los planes exceptuados para los años de planes y pólizas que comenzaron a partir del 1 de enero de 2022. La ley se aplica a los servicios de emergencia en hospitales fuera de la red y centros de emergencia independientes, proveedores fuera de la red en centros dentro de la red y compañías de ambulancia aérea fuera de la red.

La Ley Sin Sorpresas establece un proceso de resolución independiente de disputas (IDR, por sus siglas en inglés), también conocido como "arbitraje", para resolver disputas entre los proveedores fuera de la red y las compañías de seguros o los planes de salud y les prohíbe la facturación de saldo a los proveedores fuera de la red con ciertas excepciones. La ley no se aplica si el miembro decide recibir artículos y servicios de un proveedor fuera de la red.

Los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, de Trabajo y del Tesoro aclararán una serie de disposiciones importantes de la Ley Sin Sorpresas mediante la reglamentación más adelante este año.

La Ley Sin Sorpresas se aplica a tres tipos de proveedores y centros de atención médica:

1. Artículos y servicios de emergencia cubiertos fuera de la red.
2. Artículos y servicios médicos cubiertos que brinde un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red.
3. Artículos y servicios de ambulancia aérea fuera de la red.

Las compañías de seguros o el plan de salud tienen prohibido exigir autorización previa para los servicios de emergencia fuera de la red y no pueden aplicar limitaciones de cobertura para los servicios de emergencia fuera de la red que sean más restrictivas que las de los servicios dentro de la red.

Las compañías de seguros o los planes de salud no pueden aplicar un costo compartido para los artículos y servicios cubiertos fuera de la red que sea mayor que el costo compartido aplicado a los artículos y servicios cubiertos dentro de la red (p. ej., coseguro del 10 % para los mismos artículos y servicios cubiertos dentro y fuera de la red). Todos los costos compartidos fuera de la red deben contarse para cualquier deducible y límites de costos compartidos dentro de la red.

Las compañías de seguros y los planes de salud tienen 30 días después de recibir una factura para pagar la "tarifa fuera de la red" directamente al proveedor o rechazar la reclamación. La tarifa fuera de la red es la diferencia entre el importe del costo compartido del miembro y lo siguiente:

• Si la compañía de seguros o el plan de salud y el artículo o servicio fuera de la red se rigen por una ley estatal que establece la tarifa de reembolso, se aplicará esa tarifa.
• Si el estado no tiene una ley vigente, se aplicará el importe acordado por las compañías de seguros o el plan de salud y el proveedor, o el importe establecido por el proceso de IDR.
• Si el estado tiene un acuerdo modelo para todos los pagadores, el reembolso se establece mediante ese acuerdo.

Tanto una compañía de seguros o un plan de salud como un proveedor pueden solicitar una resolución independiente de disputas. Existe un período de negociación de 30 días para resolver disputas sobre el reembolso de artículos y servicios cubiertos fuera de la red. El período de negociación comienza después de que el proveedor recibe el pago o una denegación de la reclamación como se comentó anteriormente. Cuatro días después del final del período de negociación de 30 días, la compañía de seguros o el plan de salud, o el proveedor pueden solicitar una IDR.

La ley incluye una medida para que las compañías de seguros o los planes de salud y proveedores primero intenten resolver cualquier diferencia de pago mediante negociación por su cuenta. Si la negociación no funciona, cualquiera de las partes puede solicitar un proceso de IDR, que es una forma de arbitraje. 

• Tanto la compañía de seguros o el plan de salud como el proveedor presentarán una oferta junto con cualquier documentación que respalde su posición ante la entidad de IDR, que elegirá entre ellos.
• Al elegir la oferta de la compañía de seguros o plan de salud o la del proveedor, el IDR puede considerar ciertos factores, como la tarifa media contratada para los artículos y servicios en disputa, la participación en el mercado del proveedor, la capacitación y calificaciones del proveedor, y la gravedad de la afección del paciente.
• Al tomar una decisión, la entidad de IDR no puede considerar las tarifas de los programas gubernamentales (Medicare, Medicaid, Tricare), los cargos facturados por el proveedor o los cargos habituales y usuales. 

No existe un umbral mínimo de reclamación.

Las reclamaciones que están relacionadas con los artículos y servicios originales cubiertos fuera de la red que brindó el mismo proveedor en un período de 30 días se pueden combinar para resolver la disputa.

Sí, en determinados casos, puede ser que sí. Los proveedores fuera de la red tienen prohibido facturarles el saldo a los miembros por los servicios de emergencia. Los proveedores fuera de la red en centros dentro de la red tienen prohibido facturarles el saldo a los miembros con ciertas excepciones.

Los proveedores de servicios complementarios fuera de la red en un centro dentro de la red tienen prohibido facturarles el saldo a los miembros. Los servicios complementarios están definidos por la Ley Sin Sorpresas como aquellos relacionados con la medicina de emergencia, la anestesiología, la patología, la radiología, la neonatología y el laboratorio y las situaciones en las que un proveedor dentro de la red no está disponible en los centros dentro de la red para brindar los servicios.

Un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red puede facturarles el saldo a los miembros si no brindan servicios complementarios y si notifican, con anticipación, al miembro que el artículo o servicio cubierto está fuera de la red y el costo estimado. El miembro debe acusar recibo del aviso.

Los proveedores fuera de la red en centros dentro de la red que brindan "servicios no complementarios" deben notificar con anticipación a los miembros que los servicios están fuera de la red y una estimación de buena fe del costo. Si el miembro programa una cita para los servicios fuera de la red con al menos 72 horas de anticipación, el aviso deberá realizarse, como máximo, 72 horas antes de la fecha del servicio. Si el miembro programa la cita en el plazo de 72 horas después de la fecha del servicio, el aviso debe enviarse en la fecha del servicio.

El aviso podrá enviarse por escrito o de forma electrónica, lo que decida el miembro. La notificación debe incluir la siguiente información:

• La aclaración de que el proveedor está fuera de la red.
• Estimaciones de buena fe del costo de cualquier artículo y servicio.
• El consentimiento para obtener artículos y servicios fuera de la red es voluntario.
• La aclaración de que el miembro podrá decidir recibir los artículos o servicios de un proveedor dentro de la red.
• Si corresponde, identificar los proveedores dentro de la red en el centro que puedan proporcionar los artículos o servicios.
• Información sobre si se puede requerir autorización previa.

El miembro debe firmar un acuse de recibo del aviso y comprender que cualquier costo compartido se aplicará al deducible y a los límites de costo compartido fuera de la red del miembro y que será responsable de cualquier factura de saldo.

No. La Ley Sin Sorpresas no afecta las reclamaciones relacionadas con los miembros que eligen recurrir a proveedores fuera de la red. La facturación de saldo puede continuar con esas reclamaciones.

La ley no puede prevalecer sobre las leyes estatales de facturación sorpresa que establecen un proceso para determinar el reembolso fuera de la red para artículos y servicios cubiertos de compañías de seguros sujetas a la ley estatal.

La compañía de seguros y el plan de salud tienen ciertas responsabilidades si a un miembro se le notifica que un proveedor está fuera de la red antes del servicio, entre las que se incluyen las siguientes:

• Incluir los deducibles dentro y fuera de la red y el gasto máximo de bolsillo dentro y fuera de la red en la tarjeta de identificación.
• Contar todos los costos compartidos para el deducible y el gasto máximo de bolsillo del plan, a menos que el miembro haya aceptado recibir atención fuera de la red.
• Limitar el costo compartido del miembro al nivel de costo compartido de la red del plan.
• Proporcionar una estimación del costo de la atención y el costo compartido del miembro si este decide atenderse fuera de la red.
• Proporcionar información a los miembros sobre cómo recibir los artículos y servicios dentro de la red.

SÍ. Las compañías de seguros y los planes de salud deben incluir los deducibles y el gasto máximo de bolsillo dentro y fuera de la red en la tarjeta de identificación del miembro. 

Los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, de Trabajo y del Tesoro aclararán determinadas disposiciones importantes de la Ley Sin Sorpresas mediante la reglamentación más adelante este año.