¿Qué son los planes de seguro de salud HMO, PPO, EPO y POS?
Aspectos básicos de las redes de proveedores
Si tienes seguro de salud o solo estás buscando cobertura, es probable que te hayas encontrado con el término "red" o "red de proveedores". Es posible que hayas visto acrónimos como "HMO", "PPO", "EPO" o "POS", pero puede que no esté completamente claro cómo elegir uno en lugar de otro cambia el acceso a la atención médica y puede afectar los costos de bolsillo.
¿Qué seguro es más asequible? ¿Qué plan de seguro de salud es el indicado para ti? Para muchas personas que obtienen su seguro de salud a través de su empleador, todo se reduce a las opciones disponibles si hay más de una.
Cuando estés considerando qué plan de salud elegir, estas son algunas preguntas frecuentes que es recomendable hacer:
¿Qué son los proveedores de la red?
Una red puede estar formada por médicos, hospitales y otros proveedores y centros de atención médica que han acordado ofrecer tarifas negociadas por servicios a los asegurados de ciertos planes de seguro de salud.
¿Por qué las compañías de seguros de salud brindan acceso a las redes?
Para ayudar a mantener bajos los costos tanto para ti, el cliente que utiliza el plan de seguro de salud, como para la propia compañía de seguros. Al negociar las tarifas de los servicios, la compañía de seguros puede mantener bajos sus costos y puede ofrecerte costos de bolsillo más bajos.
¿Cuáles son los diferentes tipos de redes?
Debes conocer cuatro tipos básicos de redes: HMO, PPO, EPO y POS. Es útil compararlos en algunas categorías clave.
Nota: Si bien, en esta página, utilizamos términos y definiciones habituales, ten en cuenta que los términos y definiciones pueden variar según la compañía de seguros.
| Planes HMO | Planes PPO | Planes EPO | Planes POS | |
|---|---|---|---|---|
| Generalidades | Generalmente, los planes HMO exigen que elijas un proveedor primario o médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) dentro de la red del plan HMO. Este proveedor te derivará a otros proveedores de la red según sea necesario. Las primas suelen ser más bajas debido a la red definida que puede ayudar a controlar los costos. Estos planes también pueden ofrecer opciones con deducible bajo o sin deducible. |
Los planes PPO tienden a brindarte más flexibilidad para elegir los proveedores que prefieres visitar para recibir atención. Si eliges un proveedor fuera de la red, probablemente, pagarás más. Las primas tienden a ser más altas y suelen incluir un deducible. |
Por lo general, los planes EPO te permiten consultar a cualquier proveedor dentro de la red que elijas. No es necesario que elijas un médico de atención primaria ni que obtengas una derivación para consultar a un especialista. Estos planes no ofrecen beneficios fuera de la red. |
Los planes POS suelen exigir que obtengas derivaciones para consultar a especialistas. La mayoría de los planes tendrán cierta cobertura para atención fuera de la red, a menudo con un copago más alto. |
| Detalles de los médicos o proveedores | Los proveedores o médicos trabajan para la HMO o tienen contratos por tarifas fijas. |
Las redes incluyen proveedores y centros que han negociado tarifas más bajas en los servicios que brindan. Los planes de salud PPO tienen acceso a esas tarifas negociadas. | A los médicos y centros que participan en un EPO se les paga por servicio. No trabajan para la compañía de seguros del EPO ni tienen contrato con ella por una tarifa fija. En cambio, han negociado tarifas más bajas para los servicios que prestan a los miembros del plan. |
Los proveedores de la red han negociado tarifas de servicios médicos para miembros con un plan de salud POS. |
| Atención dentro de la red versus atención fuera de la red | Para la mayoría de los planes, debes utilizar centros de atención médica o médicos dentro de la red HMO. Por lo general, la atención fuera de la red se permite solo en casos de emergencia. |
Cuando eliges un proveedor dentro de la red, es posible que tengas costos de bolsillo más bajos que si eliges proveedores fuera de la red. La atención fuera de la red suele estar incluida en el plan de beneficios, pero puede tener un nivel reducido de cobertura y beneficios. |
Puede restringir tu cobertura a la atención dentro de la red del plan. |
Por lo general, cubre los servicios de atención dentro de la red del plan. |
| Derivaciones | Con la mayoría de los planes, deberás elegir un PCP. Este PCP es tu principal contacto de atención médica, y la atención, a menudo, se coordina a través de él. Puede que necesites obtener una derivación de tu PCP para consultar a un especialista. | Es menos probable que necesites elegir un PCP y que requieras una derivación para consultar a un especialista. Pero algunos planes pueden exigirlo, así que verifica los requisitos de la red para comprender los detalles de tu plan. | Es menos probable que te exijan tener un PCP u obtener una derivación para consultar a un especialista. Por lo general, puedes recibir atención de cualquier proveedor dentro de la red del plan. | A menudo, un PCP coordinará toda tu atención médica. Necesitarás derivaciones de tu PCP para consultar a un especialista o recibir atención fuera de la red. |
| Aprobaciones previas | Es posible que necesites obtener aprobación anticipada antes de que se te brinden ciertos servicios médicos. En muchos casos, la aprobación previa se manejará a través de tu PCP, si tienes uno. | Casi todas las redes requieren aprobaciones previas para algunos servicios médicos. Como un plan PPO brinda más libertad para elegir a tus proveedores preferidos, es posible que necesites obtener más aprobaciones previas. |
Es más probable que se necesiten aprobaciones previas antes de recibir ciertos servicios de atención médica, porque no es necesario que tengas un PCP que supervise tu atención. |
Algunos servicios de atención médica necesitarán aprobación previa. Sin embargo, si tienes un PCP, a menudo, se encargará de las aprobaciones previas por ti. |
Descripción general de los planes HMO
Con un plan HMO, en la mayoría de los casos, debes consultar a un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) dentro de tu red. Tu proveedor principal actúa como su especie de guardián y te deriva a otras personas dentro de tu red (si deseas consultar a un especialista, puede que necesites una derivación de tu médico). Como esta red definida puede ayudar a controlar los costos, las primas tienden a ser más bajas con un plan HMO, que también suele incluir un deducible bajo (o directamente ninguno). Estos son más detalles sobre los planes HMO:
Relación con los proveedores y médicos
En los planes HMO, los proveedores o médicos trabajan para la HMO o tienen contratos por tarifas fijas en lugar de recibir pago por los servicios que realizan.
Atención dentro de la red versus atención fuera de la red
En la mayoría de los casos, si perteneces a un HMO, debes recurrir a la atención dentro de la red, es decir, la atención de aquellos centros de atención médica o médicos que están dentro de la red del HMO. La atención fuera de la red se permite solo en casos de emergencia.
Derivaciones y médicos de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
En los HMO, probablemente, tendrás que elegir un PCP. Este PCP es tu principal contacto de atención médica. Tu atención, a menudo, se coordina a través de él. Puede que incluso necesites obtener una derivación de él para consultar a un especialista.
Aprobaciones previas para servicios médicos
Es posible que necesites obtener una aprobación previa antes de que se te brinden ciertos servicios médicos, pero, en un HMO, en muchos casos, esa aprobación previa se manejará a través de tu PCP, si tienes uno.
Sabías que…
En inglés, "PCP" significa "médico o proveedor de atención primaria". En una red, suele ser un médico que practica medicina interna, medicina familiar o general, o pediatría. Este PCP coordina la mayor parte de tu atención médica en la red y se ocupa de exámenes físicos, enfermedades de rutina, atención preventiva, etc. Tu PCP también organizará derivaciones a especialistas o aprobaciones previas para ciertos servicios médicos cuando sea necesario.
Descripción general de los planes PPO
¿Quieres consultar a alguien dentro de la red? ¿Quieres consultar a alguien fuera de la red? No hay problema con un plan PPO, con el que tienes mayor flexibilidad para consultar a los médicos que mejor se adapten a tus necesidades (aunque es probable que tendrás que pagar más por el costo de la atención de un proveedor fuera de la red). Las primas tienden a ser más altas con este tipo de plan, que suele incluir un deducible. Estos son más detalles sobre los planes PPO:
Relación con los proveedores y médicos
Similar a un EPO, una red PPO está formada por aquellos médicos y centros que han negociado tarifas más bajas por los servicios que brindan. Los planes de salud PPO tienen acceso a esas tarifas negociadas.
Atención dentro de la red versus atención fuera de la red
Si permaneces en la red de tu PPO, tienes acceso a tarifas negociadas para los servicios que el proveedor de PPO ha negociado para ti. Es posible que tengas costos de bolsillo más bajos del proveedor de PPO que los que tendrías fuera de la red. Sin embargo, los planes PPO se diferencian de los HMO y EPO en que te permiten recibir beneficios de atención fuera de la red cuando lo desees, pero posiblemente a un nivel reducido de cobertura y beneficios.
Derivaciones y médicos de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
Dentro de un PPO, es menos probable que tengas un PCP y que necesites una derivación para consultar a un especialista que en un HMO o EPO. Sin embargo, los PPO varían, así que asegúrate de verificar los requisitos de la red antes de presentar la solicitud.
Aprobaciones previas para servicios médicos
Casi todas las redes requieren aprobaciones previas para algunos servicios médicos, y en un PPO, como tienes más libertad para elegir dónde ir y a quién consultar, es posible que necesites más aprobaciones previas.
Sabías que…
En algunas redes, se requieren aprobaciones previas para algunos servicios o procedimientos. Sin aprobación previa, ese servicio puede tener menos cobertura o no estar cubierto en absoluto. A veces, las aprobaciones previas se denominan "autorizaciones previas".
Descripción general de los planes EPO
Con un plan EPO, no necesitas tener un médico de atención primaria ni obtener una derivación para consultar a un especialista; por lo general, puedes consultar a cualquier proveedor si permaneces dentro de la red (lo que agiliza el proceso al programar las citas). Por otro lado, no se ofrecen beneficios fuera de la red. Estos son más detalles sobre los planes EPO:
Relación con los proveedores y médicos
A los médicos y centros que participan en un EPO se les paga por servicio. A diferencia de un HMO, no trabajan para la compañía de seguros del EPO ni tienen contrato con ella por una tarifa fija. En cambio, han negociado tarifas más bajas para los servicios que prestan a los miembros del plan de salud EPO.
Atención dentro de la red versus atención fuera de la red
Al igual que los HMO, los planes EPO pueden restringirte a la atención dentro de la red y cubrir la atención fuera de la red solo en caso de emergencia.
Derivaciones y médicos de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
En un EPO, a diferencia de un HMO, es menos probable que se te solicite tener un PCP u obtener una derivación para consultar a un especialista. Por lo general, puedes recibir atención de cualquier proveedor dentro de la red.
Aprobaciones previas para servicios médicos
Como, a menudo, no tienes un PCP cuando participas en un EPO, es más probable que tengas que obtener aprobaciones previas antes de recibir ciertos servicios de atención médica.
Una derivación es la autorización de tu PCP o médico habitual para que consultes a un especialista por un problema médico específico. En muchas redes, se requieren derivaciones antes de recibir la atención del especialista.
Sabías que…
Descripción general de los planes POS
Un plan POS es una combinación de HMO y PPO. Los miembros necesitan una derivación para consultar a un especialista y tendrán cierta cobertura para atención fuera de la red (a menudo con un copago más alto). Estos son más detalles sobre los planes POS:
Relación con los proveedores y médicos
En una red POS, al igual que en una PPO, existen tarifas negociadas para los servicios médicos dentro de la red que se prestan a los asegurados del plan de salud POS.
Atención dentro de la red versus atención fuera de la red
Por lo general, debes permanecer dentro de la red para recibir servicios, pero puedes recibir autorización para servicios fuera de la red en casos limitados. Sin embargo, al igual que con un PPO, si recibes atención fuera de la red, tus beneficios y cobertura pueden ser menos.
Derivaciones y médicos de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
Al igual que con un HMO, en un plan POS, a menudo, debes tener un PCP que coordine tu atención médica. Además, con frecuencia, necesitarás derivaciones de tu PCP para consultar a un especialista o, en el caso de un POS, para recibir atención fuera de la red.
Aprobaciones previas para servicios médicos
Un POS es similar a un HMO en el sentido de que algunos servicios de atención médica necesitarán aprobación previa. Sin embargo, tu PCP, si tienes uno, a menudo, se encargará de las aprobaciones previas por ti.
¿Qué red deberías elegir?
Todo el mundo busca algo un poco diferente en su seguro de salud, por lo que esta es realmente una pregunta que debes responder tú mismo. Sin embargo, estos son algunos consejos que puedes tener en cuenta:
- Antes de comenzar a buscar, toma nota de lo que quieres y necesitas en cuanto a tu red de proveedores y beneficios. Además, haz una lista de los médicos u hospitales a los que deseas acceder. Ten esa información a mano mientras eliges un plan.
- Verifica las redes que estás considerando para médicos, hospitales y farmacias cerca de ti antes de tomar cualquier decisión, en especial si el fácil acceso a la atención es importante.
- Si tu médico ya está dentro de la red, o si eres flexible en cuanto a dónde recibes atención y puedes recibirla, sin problemas, dentro de la red, elegir un HMO o EPO puede implicar un costo menor para ti cada mes.
- Si necesitas la libertad de salir de una red reducida y aun así obtener algunos beneficios de tu cobertura, considera los PPO o un plan POS más flexible.
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