Formularios para miembros
Encuentra los formularios y documentos de uso frecuente
Consulta los enlaces que aparecen más abajo para encontrar los formularios para miembros que puedes descargar, lo que te permite tomar medidas, con rapidez, sobre reclamaciones, reembolsos y más.
Si no puedes encontrar el formulario o documento que buscas entre los que se mencionan más abajo, inicia sesión en el sitio para miembros para encontrar más.
Descarga los formularios desde aquí
Formularios de reembolso y reclamaciones
-
Formulario digital de reembolso médico directo
Para solicitar un reembolso por COVID-19, selecciona uno de los tipos de reembolso por administración de vacunas o pruebas de COVID-19. Este formulario también se puede utilizar para atención en el extranjero, equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés), fisioterapia y otros servicios o compras que califiquen.
Nota: Este formulario es para personas que tienen en la actualidad o tuvieron en el pasado un plan de seguro de UnitedHealthcare e inician sesión en myuhc.com. No pueden usar este formulario los miembros de UnitedHealthcare Community Plan, los miembros de Medicare & Retirement, UnitedHealthcare West, Expat y algunos miembros con seguro a través de su empleador o un plan individual.
- Direct member reimbursement form (pdf)
- Oxford NJ, CT, and ASO (any state) medical claim form (pdf)
- Oxford NY medical claim form (pdf)
- PA medical claim form - digital format (pdf)
-
Formulario de reclamación dental (en línea)
Nota: Este formulario no puede ser utilizado por los miembros de UnitedHealthcare Medicare Advantage (incluidos los miembros del plan UnitedHealthcare Dual Complete).
- Sweat Equity® Reimbursement Form for New York UnitedHealthcare small group (1-100) and large group (101+) members – English (pdf)
- Formulario de reembolso de Sweat Equity® para miembros de grupos pequeños (1 a 100) y grupos grandes (más de 101) para UnitedHealthcare en New York (español) (pdf)
- Sweat Equity® Reimbursement Form for New Jersey UnitedHealthcare large group (51+) members – English (pdf)
- Formulario de reembolso de Sweat Equity® para miembros de grupos grandes (más de 51) para UnitedHealthcare en New Jersey (español) (pdf)
* Los miembros de Oxford deben consultar los formularios del plan de salud Oxford (que aparece más abajo) para obtener el formulario de reembolso de Sweat Equity.
Formularios de solicitud de apelaciones, de reclamos médicos y de medicamentos recetados
Formularios de apelaciones y reclamos de California
Tienes derecho a presentar un reclamo formal por cualquiera de tus servicios o atención médica. Puedes presentar un reclamo por la denegación de un servicio o reclamaciones rechazadas en el plazo de 180 días calendario de haber recibido una determinación inicial a través de nuestro Departamento de Apelaciones y Reclamos. UnitedHealthcare acusará recibo en el plazo de 5 días calendario y proporcionará una respuesta en el plazo de 30 días calendario para una revisión estándar. Si tu problema es urgente, UnitedHealthcare debe darte una decisión en el plazo de 3 días calendario. Tu problema es urgente si existe una amenaza grave para tu salud que debe resolverse de inmediato. Puedes presentar un reclamo por correo postal o por fax, o presentar un FORMULARIO DE RECLAMO en línea. Si tienes alguna pregunta o prefieres presentar este reclamo de forma oral, no dudes en llamar al Servicio al cliente de UnitedHealthcare o al número que figura en el dorso de tu tarjeta de identificación.
Formularios de reclamos de California para UnitedHealthcare Benefit Plans of California
Formularios de reclamos de California para UnitedHealthcare of California SignatureValue™ HMO
Formularios de apelaciones y reclamos de Minnesota
Note: Completa y envía este formulario para apelaciones o reclamos por los servicios médicos o de farmacia que recibiste. No se incluye a los miembros de Community Plan, los miembros de Medicare & Retirement, UHC West, Surest y algunos miembros con seguro a través de su empleador o un plan individual. Antes de comenzar, asegúrate de tener todos los documentos correspondientes de tu proveedor. Proporcionar documentos de respaldo ayudará con la revisión de la apelación.
Formularios fiscales, legales y de apelación
Existen 3 tipos de formularios de información de seguro de salud que puedes necesitar para declarar tus impuestos.
El formulario 1095-A es la declaración del Mercado de Seguros Médicos. Recibirás este formulario si te inscribiste en la cobertura a través del Mercado.
El formulario 1095-B es un formulario que puedes necesitar cuando declares tus impuestos, según la ley de tu estado.
La mayoría de los miembros de UnitedHealthcare completamente asegurados no recibirán automáticamente una copia impresa del formulario 1095-B debido a un cambio en la ley fiscal. Sin embargo, el formulario 1095-B seguirá estando disponible en los sitios web de los miembros o si lo solicitas.
Puedes obtener una copia del formulario 1095-B de la siguientes maneras:
- Inicia sesión en tu cuenta de miembro para consultar, o descargar e imprimir una copia del formulario
- Llama al número que figura en tu tarjeta de identificación de miembro u otros materiales para miembros
- Completa el formulario 1095B impreso y envíalo por correo electrónico a tu plan de salud a la dirección de correo electrónico que figura en el formulario
Comunícate con UnitedHealthcare al número que figura en tu tarjeta de identificación de miembro u otros materiales para miembros si tienes preguntas sobre este formulario.
El formulario 1095-C es un formulario que puedes recibir de tu empleador si obtienes tu plan de salud a través del trabajo.
Obtén más información sobre estos formularios de información de atención médica para personas del Servicio de Impuestos Internos.
-
Formulario de certificado de cobertura o prueba de cobertura perdida
Usa este formulario para solicitar documentos del certificado de cobertura (COC, por sus siglas en inglés) cuando la cobertura aún está activa o para solicitar documentos de la prueba de cobertura perdida (POLC, por sus siglas en inglés) cuando la cobertura ya no lo esté.
Este formulario es para personas que tienen en la actualidad o tuvieron en el pasado un seguro a través de su empleador o un plan individual a través de UnitedHealthcare e inician sesión en myuhc.com.
No deben usar este formulario los miembros de UnitedHealthcare West, Oxford, Expat, Empire o algunos miembros con seguro a través de su empleador o un plan individual.
Formularios de inscripción y excepción dentales
Reclamos y apelaciones dentales
-
Formulario de POA/ROI para personas con seguro a través de su empleador y empleados de UnitedHealth Group
Usa este formulario para autorizar la divulgación de tu información médica o para designar a una persona para que actúe como tu representante ante UnitedHealthcare. Los miembros de Oxford no deben usar este formulario.
-
Formulario de POA/ROI para personas con Community Plan
Usa este formulario para autorizar la divulgación de tu información médica o para designar a una persona para que actúe como tu representante ante UnitedHealthcare.
Formularios específicos del plan y del estado para la continuidad de la atención, la transición de la atención, reembolsos, solicitudes de cambio de miembros y más
Si obtienes tu plan de salud a través del trabajo y necesitas solicitar un reembolso por los costos de los medicamentos recetados, puedes enviar un formulario de reembolso de farmacia en línea, o imprimir un formulario y enviarlo por correo.
Si eres un miembro con plan a través del trabajo, pídele a tu empleador que te confirme qué formulario puede aplicarse a tu plan específico.
- FulIy Insured Transition of Care, Continuity of Care form
- ASO Transition of Care, Continuity of Care form (English)
- Formulario de transición del cuidado de la salud y la continuidad del cuidado de la salud de ASO (español)
- Level Funded Transition of Care, Continuity of Care form
Para los miembros que necesitan ayuda o más tiempo para transferir medicamentos, el folleto de transición de la atención de farmacia (TOC, por sus siglas en inglés) puede servir de guía.
Si eres un miembro, utiliza los siguientes formularios si tienes un plan totalmente asegurado en uno de los estados que se indican más abajo.
Si tu estado no figura en la lista, elige un formulario nacional de continuidad de la atención en la sección anterior o pídele a tu empleador que te ayude a encontrar el formulario correcto para tu plan.
North Carolina
South Carolina
Formularios de reclamaciones
Formularios de continuidad de la atención
- Oxford CT — UHC Transition of Care, Continuity of Care form
- Oxford NJ — UHC Transition of Care, Continuity of Care form
- Oxford Level Funded Continuity of Care Form
Formularios de reembolso y pedido de medicamentos recetados por correo
- Oxford prescription mail-order form
- Oxford prescription reimbursement claim form - English
- Formulario de reclamación de reembolso de medicamentos de venta con receta de Oxford (español)
Instrucciones de búsqueda de proveedores en línea
Formularios de reembolso
- Sweat Equity® Reimbursement Form for New York Oxford small group (1-100) and large group (101+) members – English
- Formulario de reembolso de Sweat Equity® para miembros de grupos pequeños (1 a 100) y grupos grandes (más de 101) para Oxford en New York (español)
- Sweat Equity® Reimbursement Form for Connecticut Oxford small group (1-50) and large group (51+), and New Jersey Oxford large group (51+) members – English
- Formulario de reembolso de Sweat Equity® para miembros de grupos pequeños (1 a 50) y grupos grandes (más de 51) para Oxford en Connecticut y para miembros de grupos grandes (más de 51) para Oxford en New Jersey (español) (pdf)