Copago, coseguro y gasto máximo de bolsillo

Un copago es una cantidad fija que podrías pagar por atención médica cubierta, usualmente al momento de recibir el servicio.

Tal vez recuerdes las veces que fuiste a una visita médica y quizá pagaste un copago de $15 o $20 antes o después de la visita. Los importes de los copagos pueden variar según el proveedor y el servicio. Con los planes de salud que incluyen copagos (no todos los incluyen), sabrás exactamente lo que tienes que pagar por adelantado, lo cual te puede ayudar a incluir los costos por atención médica en tu presupuesto. En la mayoría de los planes, el copago no cuenta como parte del deducible. Además, algunos servicios pueden estar cubiertos sin costo adicional, o costo compartido de $0, como los exámenes anuales de bienestar y otros servicios de atención preventiva.

El coseguro es un porcentaje del costo de un servicio cubierto. Hasta que alcances tu deducible, pagarás el 100 % de los costos de bolsillo. Después de alcanzar tu deducible, tú y tu compañía de seguros pagan cada uno una parte de los costos que suman el 100 por ciento. El coseguro típico oscila entre el 20 % y el 40 % para el miembro, y tu plan de salud paga el resto. Pero los porcentajes de los costos compartidos variarán según tu plan.

Si la visita al médico cuesta $100 y ya cubriste el deducible, el 20 % del coseguro sería $20 que pagarías de tu bolsillo. Tu seguro pagaría el resto del importe permitido ($80). Ten en cuenta que tu beneficio de coseguro no se aplica hasta que hayas alcanzado tu deducible. Hasta entonces, deberás pagar el 100 % del costo.

Es posible que hayas oído términos como "gasto máximo de bolsillo" o "límite de gastos de bolsillo". Pero hay buenas noticias: en realidad, significan lo mismo. Por lo tanto, tu límite o gasto máximo de bolsillo es la cantidad más alta de dinero que podrías pagar durante un período de cobertura de 12 meses como parte de los costos de los servicios cubiertos. Normalmente, los copagos, los deducibles y el coseguro se toman en cuenta para calcular el gasto máximo de bolsillo. Ten en cuenta que aspectos, como tu prima mensual, los cargos de facturación de saldo o cualquier cosa que tu plan no cubra (por ejemplo, los costos fuera de la red), no se tienen en cuenta.

Cuando un proveedor te factura la diferencia entre el cargo del proveedor y el importe permitido, por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100, y el importe permitido es de $70, el proveedor puede facturarte los $30 restantes. Un proveedor preferido no puede facturarte el saldo por los servicios cubiertos.

Si alcanzas tu gasto máximo de bolsillo, tu plan, generalmente, pagará el 100 % de los costos de atención médica cubiertos (hasta el importe permitido). Supongamos que la cantidad que tienes de gasto de bolsillo máximo es de $6,000 al año. Eso significa que, una vez que hayas pagado $6,000 de tu bolsillo ese año por la atención médica con cobertura, que por lo regular incluye deducibles, copagos y el coseguro, tu plan cubrirá cualquier servicio de atención médica futuro (con cobertura y dentro de la red) durante el periodo de vigencia de la cobertura.

Es el importe máximo que un plan pagará por un servicio de atención médica cubierto. También puede denominarse "gasto elegible", "asignación para pagos" o "tarifa negociada". Si tu proveedor cobra más que el importe permitido del plan, es posible que debas pagar la diferencia (cargo de facturación de saldo).