Comprende las definiciones del seguro de salud
Obtén respuestas claras para que sea más sencillo tomar decisiones
Trabajar con un seguro de salud puede resultar confuso. A veces, puedes sentir que tienes que aprender un idioma completamente nuevo. Para hacerlo más fácil, esta es una lista de términos frecuentes y sus significados.
Una ley de reforma del seguro de salud destinada a ampliar la cobertura del seguro de salud para las personas que viven en los EE. UU.
Obtén más información sobre la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
También se conoce como: Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, Obamacare, reforma de la atención médica
Un servicio, un medicamento o un artículo que cubre tu plan de seguro de salud.
Los beneficios pueden incluir visitas al consultorio, pruebas de laboratorio y procedimientos.
La solicitud de un beneficio (incluido el reembolso de un gasto de atención médica) que presentas tú o tu proveedor de atención médica ante tu plan o seguro de salud para obtener artículos o servicios que crees que están cubiertos.
Una ley federal que exige que los planes de salud grupales mantengan la cobertura del seguro de salud de ciertos empleados y sus dependientes en los casos en que esta cobertura grupal ha finalizado.
Obtén más información sobre COBRA.
También se conoce como: Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985
Tu parte de los costos de un servicio de atención médica cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20 %) del importe permitido para el servicio.
Por lo general, pagas el coseguro más cualquier deducible que debas. Por ejemplo, si el importe permitido del plan o seguro de salud para una visita al consultorio es de $100 y has alcanzado tu deducible, tu pago de coseguro del 20 % será de $20. El plan o seguro de salud paga el resto del importe permitido.
También se conoce como: coseguro
Un proceso que consiste en determinar cuál de las dos o más pólizas de seguro tiene la responsabilidad principal de procesar o pagar una reclamación y cuánto contribuirán las otras pólizas.
Un importe fijo (por ejemplo, $15) que pagas por un servicio de atención médica cubierto, por lo general, cuando recibes el servicio.
El importe puede variar, según el tipo de servicio de atención médica cubierto.
También conocido como: copago
El término general que se refiere a la parte de los costos de los servicios cubiertos por un plan o seguro de salud que debes pagar de tu propio bolsillo (a veces denominados "costos de bolsillo").
Entre algunos ejemplos de los tipos de costos compartidos, se incluyen el copago, el deducible y el coseguro. Otros costos, incluidas las primas, las multas que deba pagar o el costo de la atención no cubierta por un plan o póliza, no suelen considerarse costos compartidos.
La cantidad que podrías deber durante un período de cobertura (por lo general, un año) por los servicios de atención médica que tu plan o seguro de salud cubre antes de que tu plan o seguro de salud comience a pagar.
Por ejemplo, si tu deducible es $1,000, el plan no pagará ningún costo hasta que hayas alcanzado el deducible de $1,000 para los servicios de atención médica cubiertos sujetos al deducible. El deducible puede no aplicarse a todos los servicios.
Un niño, un adulto con discapacidad o un cónyuge que cubra tu plan de salud.
Es posible que una persona deba tener cierta edad o cumplir otros requisitos para calificar como dependiente, según tu plan.
Atención que recibes que permite diagnosticar síntomas o factores de riesgo que ya tienes.
¿Qué significa para ti?:
Por lo general, la atención de diagnóstico es más costosa que la atención preventiva. Muchos planes comparten contigo los costos de la atención de diagnóstico. Tu atención se codificará y facturará como una solución de atención preventiva o de diagnóstico.
Un sistema de 3 a 4 niveles que determina la manera en que cada plan cubrirá los diferentes tipos de medicamentos recetados. Por lo general, a cada nivel se le asigna un costo que pagarás por los medicamentos incluidos en ese nivel.
¿Qué significa para ti?
Descubre qué planes ofrecen beneficios de farmacia y consulta cómo el sistema de niveles cubre los medicamentos que necesitas. Los medicamentos se clasifican en niveles que representan el costo que pagas de tu bolsillo. De esta manera, es más sencillo para ti y tus médicos encontrar opciones que te permitan ahorrar dinero.
La fecha en que tu plan de seguro comienza a cubrirte.
Un tipo de plan de seguro de salud que exige que los miembros obtengan servicios de una red de proveedores de atención médica que tienen un contrato con el plan para que los servicios estén cubiertos.
Un plan EPO es un tipo de plan de atención administrada.
Un conjunto de 10 categorías de servicios que la mayoría de los planes de seguro de salud deben cubrir, según la ley ACA.
Entre estos servicios, se incluyen los siguientes:
- Atención ambulatoria
- Servicios de emergencia (incluida la atención en la sala de emergencias)
- Hospitalización
- Atención de maternidad y del recién nacido
- Servicios de salud mental y tratamiento de adicciones
- Medicamentos con receta
- Servicios de rehabilitación
- Servicios de laboratorio
- Servicios de atención preventiva, de bienestar y tratamiento de enfermedades crónicas
- Servicios pediátricos (atención para bebés y niños)
Un documento de tu compañía de seguros en el que se describe lo que cubre tu plan de salud.
También puede brindar información sobre tus deducibles, copagos y los tipos de servicios o productos que tu plan no cubre.
También se conoce como: explicación de cobertura, COC, certificado de cobertura, certificado de seguro, programa de beneficios
Una lista que obtienes después de haber recibido un servicio médico, un medicamento o un artículo.
En esta lista, se indica el precio total del servicio, del medicamento o del artículo que recibiste. También indica cuánto deberás pagar por ello.
Una cuenta de atención médica que te permite reservar dinero, libre de impuestos, para gastar dentro del año del plan con el fin de pagar los costos médicos, la atención para niños y otros servicios de salud.
¿Qué significa para ti?
Consulta con tu empleador o seguro para conocer qué gastos de atención médica calificados puedes pagar con una cuenta FSA, como tu parte del coseguro y los copagos. Este dinero está disponible para su uso durante todo el año del plan. Con la mayoría de las FSA, pierdes el dinero restante en la cuenta cuando finaliza el año del plan.
Una lista de los medicamentos que cubre el plan o seguro de salud.
Un formulario puede incluir el importe que pagas por cada medicamento. Si el plan utiliza "niveles", el formulario puede aclarar qué medicamentos se encuentran en cada nivel. Por ejemplo, un formulario puede incluir niveles de medicamentos genéricos y de marca.
También se conoce como: Lista de medicamentos recetados
Una copia de un medicamento de marca.
Se exige que los medicamentos genéricos tengan el mismo principio activo, concentración, forma farmacéutica y vía de administración que los de marca.
Un recurso en el que las personas, familias y pequeñas empresas pueden obtener información sobre sus opciones de cobertura de salud, comparar los planes de seguro de salud basados en costos, beneficios y otras características importantes, elegir un plan e inscribirse en la cobertura.
El mercado también proporciona información sobre programas que permiten que las personas con ingresos y recursos bajos a moderados puedan pagar la cobertura. Esto incluye formas de ahorrar en las primas mensuales y los costos de bolsillo de la cobertura disponibles a través del mercado, e información sobre otros programas, entre ellos, Medicaid y el programa de seguros médicos infantiles (CHIP, por sus siglas en inglés).
Se puede acceder al mercado a través de sitios web, centros de atención telefónica y asistencia en persona. En algunos estados, el mercado está administrado por el estado. En otros, está dirigido por el gobierno federal.
Una red de médicos y otros profesionales de atención médica que presta y coordina los servicios de atención médica de una persona.
Una cuenta bancaria que permite a las personas reservar dinero, libre de impuestos, para ahorrar y pagar gastos de la atención médica.
El Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) limita quién puede abrir e ingresar dinero a una cuenta de ahorros de salud (HSA, por sus siglas en inglés).
Un tipo de plan de salud con deducibles más altos y primas más bajas que la mayoría de los demás planes de salud.
Este tipo de plan también puede permitirle abrir una HSA.
Un tipo de plan de salud que no tiene una red de proveedores de atención médica como otros tipos de planes de salud.
Este tipo de plan reembolsa al miembro o proveedor después de cada cargo facturado.
También se conoce como: plan de pago por servicio
Un programa federal de seguro de salud para familias y niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas elegibles, personas con discapacidad y otros adultos.
El gobierno federal paga parte de Medicaid y establece pautas para el programa. Los estados pagan parte de Medicaid y tienen opciones sobre cómo diseñar su programa.
Medicaid varía según el estado y puede tener un nombre diferente en tu estado.
Programa de seguro de salud federal para personas mayores de 65 años, algunas personas más jóvenes con discapacidades o con enfermedad renal en etapa terminal.
Las personas elegibles pueden recibir cobertura para lo siguiente:
- Servicios hospitalarios (Parte A de Medicare)
- Servicios médicos (Parte B de Medicare)
- Medicamentos recetados (Parte D de Medicare)
Juntas, las Partes A y B se conocen como "Original Medicare".
Los beneficios también se pueden proporcionar a través de un plan Medicare Advantage (Parte C de Medicare).
Un conjunto de centros, proveedores y distribuidores que contrató tu compañía de seguro de salud o plan para prestar servicios de atención médica.
Medicamentos recetados de marca aprobados por la FDA.
¿Qué significa para ti?
Por lo general, estos medicamentos costarán más y, con frecuencia, existe una alternativa de menor precio, de nivel 1 o nivel 2.
El momento en el que puedes decidir inscribirte en un plan de salud o volver a inscribirte en el plan de salud que ya tienes.
Por lo general, puedes hacerlo sin períodos de espera ni comprobantes de seguro.
Si eres elegible para Medicare, el período de inscripción abierta es la época del año en la que puedes inscribirte o realizar cambios en tu cobertura de Medicare.
También se conoce como: período de inscripción anual, período de elección anual
Los proveedores de atención médica (centros, médicos, especialistas y proveedores) que no tienen contrato con tu plan o seguro de salud para brindar servicios de atención médica.
¿Qué significa para ti?
Si eliges recibir atención fuera de la red, es posible que tengas costos más altos. Si bien algunos planes pueden cubrir la atención fuera de la red, es decir, pagarán parte de los costos, otros planes no cubren ningún costo fuera de la red. Asegúrate de saber qué planes ofrecen cobertura fuera de la red y cuáles no.
Lo máximo que podrías pagar durante un período de cobertura (por lo general, un año) por tu parte de los costos de los servicios cubiertos.
Después de alcanzar este límite, el plan suele pagar el 100 % del importe permitido. Este límite te ayuda a planificar los costos de atención médica.
Este límite nunca incluye las primas, el saldo de cargos facturados ni la atención médica que no cubre tu plan o seguro de salud.
Algunos planes o seguros de salud no cuentan la totalidad de tus copagos, deducibles, coseguros, pagos fuera de la red u otros gastos para este límite.
También se conoce como: gasto máximo de bolsillo, umbral de gastos de bolsillo
Los planes de punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés) son el híbrido menos común de los planes HMO y PPO que te ayudan a administrar tu atención a través de un médico de atención primaria, pero también permiten la flexibilidad de atenderte tanto dentro de la red como fuera de esta. Por lo general, estos planes exigen que pagues un copago al momento del servicio en lugar de alcanzar el importe del deducible.
¿Qué significa para ti?
Si tu empleador ofrece este tipo de plan, considera si se alinea con tus necesidades de cobertura.
Una afección de salud que existe antes de la fecha en que comienza la nueva cobertura de salud.
Según la ley ACA, las compañías de seguros de salud no pueden negarse a cubrirte ni cobrarte más si tienes una afección preexistente.
La decisión de tu plan o seguro de salud de que un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o un equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) es clínicamente necesario. Tu plan o seguro de salud puede requerir la autorización previa para ciertos servicios antes de que los recibas, excepto en caso de emergencia.
¿Qué significa para ti?
Por lo general, si recibes servicios de proveedores dentro de la red, puedes recurrir a tu médico dentro de la red para obtener una autorización previa. Sin embargo, al elegir servicios fuera de la red, serás responsable de obtener la autorización previa. Sin esta aprobación, podrías ser responsable del costo total.
Una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que trabajan con un plan de seguro de salud para brindar atención a un costo menor.
Es el importe que se debe pagar por tu plan o seguro de salud.
Tú o tu empleador lo suelen pagar de manera mensual, trimestral o anual.
Medicamentos recetados de marca aprobados por la FDA.
¿Qué significa para ti?
Por lo general, estos medicamentos cuestan más que los del nivel 1 y menos que los del nivel 3.
Ayuda financiera que reduce tus impuestos para ayudarte a ti y a tu familia a pagar un seguro de salud privado.
Puedes obtener esta ayuda si obtienes un seguro de salud a través del mercado y tus ingresos están por debajo de cierto nivel.
Los pagos por adelantado del crédito fiscal se pueden utilizar de inmediato para reducir los costos de tus primas mensuales.
Cada plan con el beneficio de farmacia contiene una lista de medicamentos recetados (PDL, por sus siglas en inglés), que también se conoce como "formulario". La PDL incluye los medicamentos aprobados por el plan que tu seguro ayudará a pagar, así como la manera en que funciona el costo compartido en cada nivel de medicamentos.
¿Qué significa para ti?
Consultar la PDL de un plan puede ayudarte a anticipar los costos de tus medicamentos.
Atención médica de rutina, que incluye las pruebas de detección, los controles y el asesoramiento para pacientes con el objetivo de prevenir o descubrir enfermedades u otros problemas de salud.
Un médico (incluidos doctores y osteópatas), personal de enfermería practicante, especialista en enfermería clínica o auxiliar médico con autorización, en virtud de las leyes estatales y los términos del plan, que proporciona, coordina una variedad de servicios de atención médica o ayuda a los pacientes a tener acceso a estos.
La exigencia de tu plan de salud de que algunos medicamentos tienen requisitos de cobertura adicionales que exigen la aprobación del plan de salud antes de que recibas el medicamento.
¿Qué significa para ti?
Ciertos medicamentos pueden exigir la aprobación de tu plan para ayudar a cubrir los costos antes de recibir el medicamento. Tu lista de medicamentos recetados (PDL, por sus siglas en inglés) puede indicarte si tu medicamento tiene este requisito.
Un cambio importante en tu vida que te permite realizar modificaciones en tu plan de salud.
Algunos cambios importantes incluyen el matrimonio, cumplir 26 años, el divorcio, el nacimiento de un hijo o la pérdida del trabajo.
Obtén más información sobre los eventos de vida que califican.
La indicación por escrito de tu proveedor de atención primaria para que consultes a un especialista u obtengas ciertos servicios de atención médica.
En muchas organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), es posible que necesites obtener una derivación antes de poder recibir servicios de atención médica de cualquier profesional que no sea tu proveedor de atención primaria. Si no obtienes una derivación primero, es posible que el plan o el seguro de salud no paguen los servicios.
Cuando una persona cubierta elige continuar con la cobertura de su plan de seguro de salud actual.
Por lo general, la renovación se realiza una vez al año. Si pagas tu prima, tu compañía de seguros de salud puede aceptarla como tu solicitud de renovación de la cobertura.
Un período en el que puedes inscribirte en un plan de seguro de salud fuera del plazo habitual.
La mayoría de los planes tienen un momento establecido en el que puedes inscribirte. Sin embargo, es posible que debas cambiar el plan o inscribirte en uno en otro momento si te encuentras en una situación especial.
Tu plan de seguro decide cuáles son estas situaciones especiales. Pueden incluir el matrimonio, cumplir 26 años, el divorcio, el nacimiento de un hijo o la pérdida del trabajo. Consulta con tu seguro para conocer qué situaciones especiales reconocen.
Obtén más información en Eventos de vida que califican.
También se conoce como: circunstancias especiales, período de inscripción especial
Un médico especialista que se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones.
Un especialista no médico es un proveedor que tiene formación especial en un área específica de la atención médica.
Un documento que enumera los beneficios del plan.
Puede facilitar la comparación de los costos, los beneficios y la cobertura entre diferentes planes de salud.
También se conoce como: SBCS, resumen de beneficios
Atención para una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable considere buscar atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.
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