Preguntas frecuentes

Fraude implica ser deshonesto a propósito para obtener algo de valor o para obtener una ventaja injusta.¹

Malgasto significa utilizar más servicios de los que necesitas o prácticas que, de forma directa o indirecta, generan costos innecesarios para el sistema de atención médica. Por lo general, no es causado por acciones delictivas, sino por el uso excesivo de recursos.²

Abuso es una acción que puede generar costos innecesarios para el sistema de atención médica. Se considera abuso cuando una persona o entidad no ha tergiversado hechos a sabiendas o intencionalmente, pero recibe un pago sin ninguna fundamentación legal para recibirlo.³

El fraude y el abuso nos afectan a todos de muchas maneras. En los Estados Unidos, se gasta más de $2.27 billones en atención médica cada año. De esa cantidad, National Healthcare Anti-Fraud Association (NHCAA) estima que se pierden decenas de miles de millones de dólares por fraude y abuso en la atención médica. Esta pérdida tiene un impacto directo en los pacientes, los contribuyentes y el gobierno debido a los mayores costos de atención médica, primas de seguros e impuestos.

El fraude y el abuso también pueden implicar un costo personal. Puede generar desconfianza entre médicos, pacientes y aseguradoras de atención médica, ya que, en muchos casos, el fraude y el abuso implican acciones perjudiciales, por ejemplo, obtener recetas para medicamentos incorrectos, recibir servicios médicos inadecuados y confundirse con pruebas y diagnósticos innecesarios.

El fraude y el abuso en la atención médica ocurren en muchos lugares y situaciones. Por ejemplo, el fraude y el abuso pueden ser cometidos por proveedores, farmacias, miembros o pacientes. 

Es importante estar atento a situaciones sospechosas y estar preparado para informar inquietudes. Echa un vistazo a los diferentes tipos de fraude y abuso que se explican en la siguiente sección para tener una mejor idea de si se debe denunciar una situación.

A continuación, se muestran algunos ejemplos que te ayudarán a saber qué se considera fraude y abuso.

Proveedor

Entre los ejemplos de potenciales fraudes y abusos de los proveedores, se incluyen los siguientes:

• Presentar facturas o reclamaciones por tratamientos o servicios que nunca se brindaron
• Indicar una fecha de servicio falsa para que se corresponda con el período de cobertura de un miembro
• Facturar servicios sin cobertura utilizando códigos incorrectos para intentar que los servicios estén cubiertos

Farmacia

Entre los ejemplos de potenciales fraudes y abusos de farmacias, se incluyen los siguientes:

• Emitir facturas incorrectas de farmacia
  • Facturas de medicamentos que nunca se dispensaron
  • Facturas de medicamentos de marca, pero dispensar medicamentos genéricos
• Dispensar una cantidad menor de los medicamentos recetados que la prescrita
  • Proporcionar, de forma intencional, una cantidad menor que la prescrita y no informar al paciente
• Falsificar o modificar recetas sin el permiso del médico que receta para aumentar la cantidad de comprimidos o de resurtidos

Miembro o paciente

Entre los ejemplos de potenciales fraudes y abusos de miembros o pacientes, se incluyen los siguientes:

• Presentar reclamaciones falsas
• Acumular medicamentos recetados y vender, de forma ilícita, servicios y bienes excesivos para reventa
• Ocultar información sobre la cobertura adicional para reducir los pagos de bolsillo o recibir reembolsos inapropiados de varios planes
• Cometer robo de identidad
• Ser atendido por varios médicos
• Visitar a varios proveedores con el intento de obtener varias recetas. Por lo general, incluye engaño, y puede estar impulsado por una adicción, el desvío de drogas con fines de lucro o ambos.

Sí. Puedes denunciar sin identificarse de dos maneras:

1. Comunícate al 1-844-359-7736 , el número de la línea directa para fraudes de UnitedHealthcare, y comenta que te gustaría presentar una denuncia anónima.
2. Completa el formulario en línea.

Cuando denuncias un fraude o abuso en la atención médica, toda información que proporciones sobre ti será confidencial. Es decir, incluso si das tu nombre en la denuncia, los proveedores de atención médica no sabrán que los denunciaste. Sin embargo, también puedes presentar tu queja de forma anónima.  

Cualquier persona puede denunciar fraude o abuso en la atención médica a través de este sitio de UnitedHealthcare. No es necesario que seas miembro ni proveedor de UnitedHealthcare. 

Puedes presentar una denuncia de varias formas: en línea o mediante una llamada telefónica.

1. Informa una inquietud utilizando este formulario en línea.
2. Llama al 1-844-359-7736, la línea directa para fraudes y abusos.

Para obtener ayuda con tu plan de salud, puedes llamar al número que figura en el reverso de tu tarjeta de identificación o comunicarte con el centro de llamadas de Servicios para Miembros al 1-866-633-2446.

Puedes obtener ayuda con las preguntas sobre tu plan de salud, incluida la explicación de facturas, reclamaciones y cobertura, asistencia para encontrar proveedores dentro de la red, por ejemplo, médicos, clínicas u hospitales, u otras preguntas e inquietudes.