¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?

Los planes de salud del Mercado de Seguros Médicos ACA son aquellos que las personas pueden comprar por su cuenta en lugar de obtenerlos a través de un empleador u otro programa del gobierno, como Medicare o Medicaid. Probablemente también hayas oído que a estos planes los llaman "seguros individuales y familiares Exchange". En el Mercado de Seguros Médicos ACA (también llamado "Exchange"), se venden los planes de salud ACA.

De acuerdo con la Ley del Plan de Rescate Estadounidense de 2021 (ARPA, por sus siglas en inglés) y de la Ley de Reducción de la Inflación de 2022, es posible que puedas inscribirte para la cobertura de planes de salud ACA con primas más bajas, y puedes consultar si calificas para recibir subsidios financieros. Estos subsidios pueden ser créditos tributarios o reducciones de los costos compartidos para ayudarte a pagar tus costos de atención médica.

Una afección preexistente es un problema de salud que tenías antes de que iniciara tu plan de salud. De acuerdo con la legislación actual, las compañías que ofrecen planes de salud ACA con una cobertura esencial mínima no pueden rehusarse a otorgarte dicha cobertura ni a cobrar demás debido a afecciones preexistentes.

Un copago es una cantidad fija que podrías pagar por atención médica cubierta, usualmente al momento de recibir el servicio.

Tal vez recuerdes las veces que fuiste a una visita médica y quizá pagaste un copago de $15 o $20 antes o después de la visita (los importes de los copagos varían según el proveedor y el servicio). Así es como funcionan los copagos. Con los planes de salud que incluyen copagos (no todos los incluyen), sabrás lo que tienes que pagar por adelantado, lo cual te puede ayudar a incluir los costos de atención médica en tu presupuesto. En la mayoría de los planes, el copago no cuenta como parte del deducible.

El coseguro es un porcentaje del costo de un servicio de atención médica, y es el importe que pagas cuando alcanzas tu deducible. Un importe habitual del coseguro es el 20%, pero el porcentaje de los gastos compartidos podría ser cualquier monto.

Si la visita al médico cuesta $100 y ya cubriste el deducible, el 20% del coseguro sería $20 que pagarías de tu bolsillo. Tu seguro pagaría el resto de la cantidad permitida ($80) por los servicios de atención médica cubiertos.

Es posible que hayas oído términos como gasto de bolsillo máximo o límite. Significan lo mismo. Se refieren a lo máximo que podrías pagar durante un periodo de cobertura de 12 meses por la parte de los costos que te corresponde pagar por los servicios cubiertos. Normalmente, los deducibles, los copagos y el coseguro se toman en cuenta para calcular el gasto de bolsillo máximo. Otros gastos, como la prima mensual o cualquier cosa que el plan no cubra (como los servicios fuera de la red), no se toman en cuenta.

Si alcanzas la cantidad de gasto de bolsillo máximo, el plan pagará el 100% de los costos de la atención médica cubierta (hasta la cantidad permitida). Supongamos que la cantidad que tienes de gasto de bolsillo máximo es de $6,000 al año. Eso significa que, una vez que hayas pagado $6,000 de tu bolsillo por la atención médica con cobertura, que por lo regular incluye deducibles, copagos y el coseguro, tu plan cubrirá cualquier servicio de atención médica futura (con cobertura y dentro de la red) durante el periodo de vigencia de la cobertura