Preguntas frecuentes sobre el Mercado de Seguros Médicos ACA

Los planes de salud del Mercado de Seguros Médicos ACA son aquellos que las personas pueden comprar por su cuenta en lugar de obtenerlos a través de un empleador u otro programa del gobierno, como Medicare o Medicaid. Probablemente también hayas oído que a estos planes los llaman "seguros individuales y familiares Exchange". El Mercado de Seguros ACA (también llamado Exchange), es donde se venden los planes de salud que cumplen con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés).

De acuerdo con la Ley del Plan de Rescate Americano de 2021 (ARPA, por sus siglas en inglés) y de la Ley de Reducción de la Inflación de 2022, podrías inscribirte para la cobertura de planes de salud ACA con un costo de primas más bajo y puedes determinar si cumples los requisitos para recibir subsidios financieros. Estos subsidios pueden ser créditos tributarios o reducciones de los costos compartidos para ayudarte a pagar tus costos de atención médica.

Una afección preexistente es un problema de salud que tenías antes de que iniciara tu plan de salud. De acuerdo con la legislación actual, las compañías que ofrecen planes de salud ACA con una cobertura esencial mínima no pueden rehusarse a otorgarte dicha cobertura ni a cobrar demás debido a afecciones preexistentes.

Un evento de vida que califica es una situación que cambia tu vida —como cumplir 26 años, mudarse a otro estado o tener un bebé— y que puede afectarte a ti y a tu seguro de salud. Si tienes un evento de vida que califica, es posible que puedas comprar un nuevo plan de salud durante un Periodo de Inscripción Especial. Algunos estados pueden ofrecer periodos de inscripción especial por otros motivos que califican para ayudar en caso de una catástrofe natural o pandemia. 

Si te suscribes en un plan de salud ACA durante el período de inscripción abierta (del 1 de nov. al 16 de ene.), tu cobertura de salud del mercado de seguros individuales y familiares comenzará el 1 de ene. o el 1 de feb. de 2024, según la fecha en la que te hayas inscrito en tu plan.

• Si te inscribes para el 15 de diciembre de 2023, tu plan comienza el 1 de enero de 2024
• Si te inscribes después del 15 de diciembre de 2023, tu plan comienza el 1 de febrero de 2024

Si te inscribes durante un período de inscripción especial, la fecha en la que comenzará tu cobertura puede variar.

• Si te inscribes antes del día 15 del mes, tu cobertura comienza el primer día del siguiente mes después de que te inscribes en un plan. Por ejemplo, si te inscribes el 15 de febrero, la cobertura comienza el 1 de marzo.
• Si te inscribes entre el 16 y el último día del mes, tu cobertura comienza el primer día del segundo mes después de que te inscribes en un plan. Por ejemplo, si te inscribes el 16 de febrero, la cobertura comienza el 1 de abril.
• Si te inscribes debido a ciertos eventos de vida que califican, tu cobertura podría comenzar el primer día del siguiente mes después de que te inscribes. Por ejemplo, si el evento de vida que califica se debe a que contrajiste matrimonio, te podrías inscribir el 28 de febrero y la cobertura comenzaría el 1 de marzo.

Ten en cuenta que existen excepciones a estas disposiciones en función del estado en el que te inscribas o de ciertos eventos de vida que califican. Un agente de seguros autorizado puede ayudarte a determinar cuál es tu evento de vida que califica.

Todos los planes que se venden en el Mercado de Seguros Médicos deben cubrir 10 beneficios de salud fundamentales. Toma en cuenta que estos son los requisitos mínimos. Eso significa que la mayoría de los planes ACA (como los planes Individuales y Familiares del Mercado de Seguros Médicos de UnitedHealthcare) pueden ofrecer éstos y muchos más beneficios.

Sin importar el plan del Mercado de Seguros Médicos que elijas, tienes la garantía de recibir los siguientes beneficios:

1. Servicios para pacientes ambulatorios
2. Servicios de emergencia
3. Hospitalización
4. Atención médica por embarazo, maternidad y recién nacido (incluye cobertura de anticonceptivos y lactancia)
5. Servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias (incluye el tratamiento de salud conductual)
6. Medicamentos recetados
7. Servicios y dispositivos de rehabilitación y/o habilitación
8. Servicios de laboratorio
9. Servicios pediátricos (incluye atención dental y de la vista)
10. Servicios preventivos y de bienestar, y tratamientos de enfermedades crónicas

Todos los planes incluyen un examen físico anual con tu médico de atención primaria. Tu examen anual es una buena oportunidad para consultar con tu médico sobre tu estado de salud. Esta es tu oportunidad para comentar cualquier duda o preguntar sobre tu salud y obtener respuestas de tu médico.

Esto es lo más común que puede ocurrir durante tu examen anual:

• Vacuna anual contra la influenza (y una revisión para asegurar que todas tus vacunas estén al día) 
• Pruebas de detección de los niveles de colesterol 
• Pruebas de detección de la presión arterial 
• Pruebas de detección de cáncer en adultos (de mama, colorrectal, de cuello de útero, de pulmón) 
• Análisis de laboratorio estándar (es posible que tengas que pagarlos)
• $0¹ por anticonceptivos

La red de un plan es un conjunto de centros, proveedores y distribuidores que contrató tu compañía de seguros para proporcionar servicios de atención médica. Es importante que consultes médicos que estén dentro de la red de tu plan para asegurarte de que el plan cubra esas visitas, (para que no tengas que pagar más de tu bolsillo). Puedes consultar el directorio de proveedores de UnitedHealthcare en línea cuando ingreses a tu cuenta.

Tu proveedor de atención primaria es el médico, enfermera/enfermero o asistente médico que te va a proporcionar la mayor parte de tu atención de salud primaria. Puedes usar la cobertura para revisiones anuales, pruebas de diagnóstico, afecciones crónicas y problemas habituales. Además, ellos te pueden derivar con un especialista dentro de la red si lo necesitas.

Tu paquete de bienvenida contiene información para saber si tu plan requiere que te deriven a un especialista dentro de la red antes de consultarlo. Si es el caso, tu médico nos enviará una derivación para el especialista que deseas consultar antes de que hagas una cita. Este paso adicional nos ayuda a asegurar que el especialista esté dentro de la red y que tu plan ayudará a cubrir el costo.

Un copago es una cantidad fija que podrías pagar por atención médica cubierta, usualmente al momento de recibir el servicio.

Tal vez recuerdes las veces que fuiste a una visita médica y quizá pagaste un copago de $15 o $20 antes o después de la visita (los importes de los copagos varían según el proveedor y el servicio). Así es como funcionan los copagos. Con los planes de salud que incluyen copagos (no todos los incluyen), sabrás lo que tienes que pagar por adelantado, lo cual te puede ayudar a calcular los costos por atención médica en tu presupuesto. En la mayoría de los planes, el copago no cuenta como parte del deducible.

El coseguro es un porcentaje del costo de un servicio de atención médica, y es el importe que pagas cuando alcanzas tu deducible. Un importe habitual del coseguro es el 20%, pero el porcentaje de los gastos compartidos podría ser cualquier monto.

Si la visita al médico cuesta $100 y ya cubriste el deducible, el 20% del coseguro sería $20 que pagarías de tu bolsillo. Tu seguro pagaría el resto de la cantidad permitida ($80) por los servicios de atención médica cubiertos.

Es posible que hayas oído términos como gasto de bolsillo máximo o límite. Significan lo mismo. Se refieren a lo máximo que podrías pagar durante un periodo de cobertura de 12 meses por la parte de los costos que te corresponde pagar por los servicios cubiertos. Normalmente, los deducibles, los copagos y el coseguro se toman en cuenta para calcular el gasto de bolsillo máximo. Otros gastos, como la prima mensual o cualquier cosa que el plan no cubra (como los servicios fuera de la red), no se toman en cuenta.

Si alcanzas la cantidad de gasto de bolsillo máximo, el plan pagará el 100% de los costos de la atención médica cubierta (hasta la cantidad permitida). Supongamos que la cantidad que tienes de gasto de bolsillo máximo es de $6,000 al año. Eso significa que, una vez que hayas pagado $6,000 de tu bolsillo por la atención médica con cobertura, que por lo regular incluye deducibles, copagos y el coseguro, tu plan cubrirá cualquier servicio de atención médica futura (con cobertura y dentro de la red) durante el periodo de vigencia de la cobertura