Proceso de apelaciones y reclamos de Medicare-Medicaid

Apelaciones

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

• Usted puede presentar una apelación.
• Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
  • Proporcione a su plan de salud su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting an appeal from your health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • You must include this signed statement with your appeal. Click here to find and download the CMS Appointment of Representation form.
  • Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan en el documento Evidencia de cobertura.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

You may file an appeal within sixty five (65) calendar days of the date of the notice of the coverage determination. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

• Su plan de salud se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que el plan de salud de Medicare Advantage debería cubrir.
• Su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debería cubrirse.
• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
• Si cree que su plan de salud interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: The sixty five (65) day limit may be extended for good cause. Include in your written request the reason why you could not file within the sixty five (65) day timeframe.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

A&G Part C/B
P.O. Box 6103, MS CA124-0187
Cypress, CA 90630-0023

A&G Expedited Fax / Part C: 1-844-373-1081
O
Llame al 1-877-614-0623, TTY 711
8 a. m. - 5 p. m. PT, Monday – Friday

A&G Standard Fax: 1-888-517-711
O
Llame al 1-877-614-0623, TTY 711
8 a. m. - 8 p. m. 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

¿Por qué presentar una apelación?

Puede recurrir al procedimiento de apelación cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación de cobertura) que se tomó en relación con un servicio o el importe que el plan de salud pagó por un servicio.

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

Si su plan de salud o su médico de atención primaria deciden, en función de criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si cualquier médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud de Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas, más 14 días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Formulario de quejas de Medicare

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

• Usted puede presentar un reclamo.
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
  • Provide your Medicare Advantage dual eligible health plan with your name, your Medicare number and a statement, which appoints an individual as your representative. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I [your name] appoint [name of representative] to act as my representative in requesting a grievance from your Medicare Advantage health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una inquietud o problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha de la circunstancia que dio lugar al reclamo.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud de Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o con la decisión de su proveedor del plan de salud de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo por escrito directamente con nosotros.

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una decisión “rápida” o una apelación “rápida”.
• No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No le proporcionamos los avisos requeridos.
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
• Espera demasiado para dispensar las recetas.
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
• No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

If you do not wish to call (or you called and were not satisfied), you can put your complaint in writing and send it to us. Members are able to file via the member’s portal: myuhc.com/communityplan

A&G Part C/B: 
P. O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA  90630-0023

A&G Expedited Fax / Part C: 1-866-373-1081
O
Llame al 1-877-614-0623, TTY 711
8 a. m. - 5 p. m. PT, Monday – Friday

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare, Parte D
Attn: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress CA 90630-0023

O llame al 1-877-614-0623, TTY 711
8 a. m. - 8 p. m. 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una decisión “rápida” o una apelación “rápida”.
• No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No le proporcionamos los avisos requeridos.
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
• Espera demasiado para dispensar las recetas.
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
• No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su queja se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de las 24 horas siguientes.

1. You may submit a written request for a Fast Grievance to
   
   

   Part C/B:
   P.O. Box 6103, MS CA120-0360
   Cypress, CA  90630-0023

   Part D:
   P.O. Box 6103, MS CA120-0368
   Cypress, CA  90630-0023

2. Puede enviar su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-877-960-8235; o
3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

Or Call 1-877-614-0623 TTY 711 8 a. m. - 8 p. m. 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept
No olvide incluir los términos "rápido", "urgente" o "revisión en 24 horas" en su solicitud.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja. Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de la queja o no nos responsabilizamos por el problema sobre el cual reclama, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales.

Formulario de quejas de Medicare

Determinación de cobertura

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

Una decisión inicial sobre la cobertura de sus medicamentos de la Parte D se denomina "determinación de cobertura". La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. In some cases, we might decide a drug is not covered or is no longer covered by Medicare for you. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

En general, si lleva su receta a una farmacia y, en la farmacia, le dicen que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. Debe llamarnos o escribirnos para solicitar una decisión formal sobre la cobertura.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted (o su médico) tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar anular la restricción para usted o no.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Encontrará el formulario que necesita en la sección Recursos útiles.

Algunos medicamentos cubiertos por el plan de la Parte D de Medicare tienen "acceso limitado" en las farmacias de la red debido a que:

• la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
• estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de ese medicamento, o una cantidad acumulativa en una categoría de medicamentos (por ejemplo, opioides) por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

• Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida. No puede solicitar una excepción a la cantidad de copago o coseguro que exigimos que usted pague por el medicamento.

Excepciones de costo compartido

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido para que usted pueda pagar menos por él.
• Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. Por ejemplo, si aceptamos su solicitud para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos del plan, no podemos reducir la cantidad del costo compartido de ese medicamento. Además:
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel genérico preferido.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos de marca en los niveles más altos si usted solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene medicamentos de marca que se utilizan para su afección.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos biológicos (inyectables) si solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene otros medicamentos biológicos (inyectables).
  • Se pueden otorgar excepciones de nivel solo si en los niveles inferiores hay alternativas que se usen para tratar la misma afección que trata su medicamento.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2024 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

• Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
• Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

• Nombre del miembro
• Fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura si inicia sesión en www.optumrx.com y envía una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare; para uso de miembros y proveedores
• Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.

Para que su médico haga una solicitud

Su médico o proveedor puede comunicarse con UnitedHealthcare llamando al 1-800-711-4555 al Departamento de autorizaciones previas para presentar una solicitud, o por fax al número gratuito 1-844-403-1028. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

El médico también puede solicitar una decisión de cobertura si visita www.professionals.optumrx.com.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2024 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario de designación de representante de CMS.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación.

Para las determinaciones de cobertura

Departamento de autorizaciones previas OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para apelaciones

Part D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023

Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Apelaciones

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

• Usted puede presentar una apelación.
  • Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting an appeal from your Medicare Advantage health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • You must include this signed statement with your appeal. Click here to find and download the CMS Appointment of Representation form.
  • Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan en el documento Evidencia de cobertura.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

You may file an appeal within sixty five (65) calendar days of the date of the notice of the coverage determination. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que dicho plan debe cubrir.
• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debe cubrirse.
• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
• Si cree que su plan de salud de Medicare Advantage interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: The sixty five (65) day limit may be extended for good cause. Include in your written request the reason why you could not file within the sixty five  (65) day timeframe.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. See the contact information below for appeals regarding services. Members are able to file via the member’s portal: myuhc.com/communityplan

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare, Parte C

A&G Part C/B:
P. O. Box 6103, MS CA124-0360
Cypress, CA 90630-0023

A&G Expedited Fax / Part C: 1-866-373-1081

Llame al: 1 (888) 867-5511
Disponible de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana
O
Fax: A&G Expedited Fax / Part C: 1-866-373-1081

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. 

Part D:
PO Box 6103, MS CA 124-0368
Cypress CA 90630-0023

Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

Llame al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711)
Disponible de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana
O
Fax: Apelaciones urgentes únicamente al 1 (877) 960-8235

¿Por qué presentar una apelación?

Puede recurrir al procedimiento de apelación cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación de cobertura) que se tomó en relación con un servicio o el importe que el plan de salud de Medicare Advantage pagó por un servicio.

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

• su vida, su salud o
• su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su proveedor de atención primaria deciden, en función de los criterios médicos, que su situación es una situación urgente, o si un médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas más catorce (14) días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Formulario de quejas de Medicare

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

• Usted puede presentar un reclamo.
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, su nombre, nombro a nombre del representante como mi representante para solicitar un reclamo ante el plan de salud Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una queja o problema que no implica el pago o los servicios brindados por el plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo en cualquier momento.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión de su proveedor del plan de salud Medicare Advantage de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Un reclamo puede presentarse por escrito o por teléfono, llamando a su plan de salud Medicare Advantage.

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una decisión "rápida" o una apelación "rápida".
• No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No le proporcionamos los avisos requeridos.
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
• Espera demasiado para dispensar las recetas.
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
• No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al Servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Members are able to file via the member’s portal: myuhc.com/communityplan. Envíe una solicitud escrita por un reclamo a Reclamos de la Parte C y D:

Reclamos de la Parte C UnitedHealthcare Community Plan

A&G Part C/B: 
P.O. ox 6103, MS CA124-0360
Cypress, CA 90630-0023

A&G Expedited Fax / Part C: 1-866-373-1081

Or you can call us at: 1-888-867-5511 TTY 711
Available 8 a. m. - 8 p. m. local time, 7 days a week

Reclamos de la Parte D, Apelaciones estándar de la Parte D de UnitedHealthcare

Part D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023
Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

Or you can call us at: 1-888-867-5511 TTY 711
Available 8 a. m. - 8 p. m.; local time, 7 days a week

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su reclamo se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

1. You may submit a written request for a Fast Grievance to
   
   

   Part C/B:
   P.O. Box 6103, MS CA120-0360
   Cypress, CA  90630-0023

   Part D:
   P.O. Box 6103, MS CA120-0368
   Cypress, CA  90630-0023

2. Envíe su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6296; o
3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

No olvide incluir los términos "rápido", "urgente" o "revisión en 24 horas" en su solicitud.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja. Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de la queja o no nos responsabilizamos por el problema sobre el cual reclama, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales.

Formulario de quejas de Medicare

Determinación de cobertura

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones aborda problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que puede utilizar por problemas tales como si un medicamento recibe cobertura o no y la forma en que se cubre ese medicamento.

La decisión inicial sobre la cobertura de sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura” o simplemente “decisión de cobertura”. La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible. Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted (o su médico) tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar anular la restricción para usted o no.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Encontrará el formulario que necesita en la sección Recursos útiles.

Algunos medicamentos cubiertos por el plan de la Parte D de Medicare tienen "acceso limitado" en las farmacias de la red debido a que:

• la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
• estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de ese medicamento, o una cantidad acumulativa en una categoría de medicamentos (por ejemplo, opioides) por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

• Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida.

Excepciones de costo compartido

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción para que pueda pagar menos por él. 
• Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. Por ejemplo, si aceptamos su solicitud para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos del plan, no podemos reducir la cantidad del costo compartido de ese medicamento. Además:
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad. 
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel genérico preferido. 
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos de marca en los niveles más altos si usted solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene medicamentos de marca que se utilizan para su afección. 
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos biológicos (inyectables) si solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene otros medicamentos biológicos (inyectables). 
  • Se pueden otorgar excepciones de nivel solo si en los niveles inferiores hay alternativas que se usen para tratar la misma afección que trata su medicamento. 

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2024 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

• Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
• Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

• Nombre del miembro
• Fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura si inicia sesión en www.optumrx.com y envía una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare; para uso de miembros y proveedores
• Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.

Para que su médico haga una solicitud

Su médico o proveedor puede comunicarse con UnitedHealthcare llamando al 1-800-711-4555 al Departamento de autorizaciones previas para presentar una solicitud, o por fax al número gratuito 1-844-403-1028. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

El médico también puede solicitar una decisión de cobertura si visita www.professionals.optumrx.com.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2024 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Descargue el formulario de representación. 

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. Esta declaración debe enviarse a

Para las determinaciones de cobertura

Correo: OptumRx Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para apelaciones

Part D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023
Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Cómo realizar una apelación de la Parte D

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Appeal Level 1 - You may ask us to review an adverse coverage decision we’ve issued to you, even if only part of our decision is not what you requested. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Appeal Level 2 – If we reviewed your appeal at "Appeal Level 1" and did not decide in your favor, you have the right to appeal to the Independent Review Entity (IRE).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

• Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación o por correo electrónico seguro.

Envíe la carta o el Formulario de solicitud de redeterminación al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare, P.O. Box 6103 MS CA 124-097 Cypress, CA 90630-0023. También puede enviar la carta de apelación por fax al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare al número gratuito 1 (877) 960-8235. Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo. O puede llamarnos al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711). Available 8 a. m. - 8 p. m. local time, 7 days a week.

• Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
• El Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
• También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

Determinación de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte C
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675

Llame al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711)
Disponible de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana
O
Fax/fax urgente: 1 (501) 262-7070

Part D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023
Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

Llame al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711)
Disponible de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana
O

Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación previa al servicio y dentro de los 14 días en caso de una solicitud de reembolso. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

• Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
• Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
• Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
• Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

• Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
• Duplicación terapéutica
• Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
• Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
• Uso excesivo o insuficiente
• Abuso o uso incorrecto
• El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Decisiones de cobertura y apelaciones

Generalidades

Si solicita información sobre decisiones de cobertura y apelaciones, eso significa que está abordando problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura. Esto también incluye problemas con el pago. 

¿Qué es una decisión de cobertura?

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre qué servicios, artículos y medicamentos cubriremos para usted. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cuando recibe atención médica de parte de él, o si su médico de la red lo deriva a un especialista médico.

Si usted o su médico no están seguros de si su plan cubre un servicio, artículo o medicamento, usted puede pedir una decisión de cobertura antes de que el médico le brinde el servicio, artículo o medicamento. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio, artículo o medicamento antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Obtener ayuda

¿A quién puedo llamar para obtener ayuda para solicitar decisiones de cobertura o presentar una apelación?

Hay algunas formas diferentes en las que usted puede solicitar ayuda.

• Llame al Centro de atención a miembros al 1 (866) 633-4454 (TTY: 711).
• Llame, envíe un correo electrónico, escriba o visite My Ombudsman.
  • Call 1-855-781-9898, Monday through Friday from 9 a.m. - 4 p.m. People who are deaf, hard of hearing, or speech disabled should use MassRelay at 711 to call 1-855-781-9898 or Videophone (VP) 1-339-224-6831.
  • Correo electrónico info@myombudsman.org. 
  • Visit My Ombudsman online at www.myombudsman.org.
  • Escriba a la oficina de My Ombudsman a 11 Dartmouth Street, Suite 301, Malden, MA 02148.
• Comuníquese con el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP en inglés) para recibir ayuda gratis. En Massachusetts, SHIP se llama SHINE. SHINE es una organización independiente. No está relacionada con este plan. El número de teléfono de SHINE es 1 (800) 243-4636. TTY 1-877-610-0241. Sitio web https://www.mass.gov/health-insurance-counseling.
• Hable con su médico u otro proveedor. Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación en su nombre y actuar como su representante. 
• Hable con un amigo o familiar y pídale que actúe en su nombre. Puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su representante para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. 
  • Si desea que un amigo, un familiar u otra persona, además de su proveedor, sea su representante, llame al Centro de atención a miembros y solicite el Formulario de nombramiento de representante. 
  • También puede obtener el formulario aquí.
  • El formulario le da permiso a la persona para actuar en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado. Su representante designado tendrá los mismos derechos que usted para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. No necesita proporcionar este formulario para que su médico u otro proveedor de atención médica actúe como su representante.
• También tiene derecho a pedirle a un abogado que actúe en su nombre. Puede llamar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de derivación. Nuestro plan no pagará para que usted tenga un abogado. Algunos grupos legales brindan servicios legales gratuitos si califica. Si desea que un abogado lo represente, deberá completar el Formulario de nombramiento de representante. 
  • Sin embargo, no es necesario tener un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o para presentar una apelación.

Solicitar una decisión de cobertura

Tiene dos opciones para solicitar una decisión de cobertura. Puede pedirle a su proveedor que envíe información clínica que respalde la solicitud directamente al plan. Su proveedor está familiarizado con este proceso y trabajará con el plan para revisar esa información. O bien, puede conversar sobre la solicitud con su coordinador de atención, quien puede comunicarse con su proveedor e iniciar el proceso.

Puede comunicarse con su coordinador de cuidados de la siguiente manera:
Teléfono: 1 (866) 633-4454 (TTY 711)

Su proveedor puede comunicarse con el plan de salud de las siguientes maneras:
Teléfono: 1 (877) 790-6543 (TTY 711)

Portal: www.UHCprovider.com

Correo: UnitedHealthcare Community Plan
P.O. Box 30770
Salt Lake City, UT 84130-0770

¿Cuánto tiempo se tarda en obtener una decisión de cobertura?

Por lo general, demora hasta 14 días calendario después de su solicitud, a menos que su solicitud sea para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare. Si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le proporcionaremos una decisión no más de 72 horas después de recibir su solicitud. Si no le proporcionamos nuestra decisión en un plazo de 14 días calendario (o 72 horas para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare), puede apelar.

A veces, necesitamos más tiempo; y le enviaremos una carta para informarle que nos llevará hasta 14 días calendario más. A través de la carta, se explicará por qué se necesita más tiempo. No podemos disponer de tiempo adicional para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápido?

SÍ. Si necesita una respuesta más rápida debido a su estado de salud, solicítenos que tomemos una "decisión rápida de cobertura". Si aprobamos la solicitud, le notificaremos acerca de nuestra decisión en un plazo de 72 horas (o dentro de las 24 horas para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare).

Sin embargo, a veces, necesitamos más tiempo y, si eso sucede, le enviaremos una carta para informarle que nos llevará hasta 14 días calendario más. A través de la carta, se explicará por qué se necesita más tiempo. No podemos disponer de tiempo adicional para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

El término legal para "decisión rápida de cobertura" es "determinación urgente". 

Para solicitar una decisión rápida de cobertura:

• En primer lugar, comuníquese con nuestro plan para solicitarnos la cobertura de los cuidados que necesita.
• Puede llamarnos al 1 (866) 633-4454. Si desea obtener información más detallada sobre cómo contactarnos, consulte el capítulo 2 del Manual para miembros/Evidencia de cobertura (EOC en inglés).
• También puede hacer que su proveedor se comunique con nosotros a través del portal; o bien, su representante puede llamarnos.

¿Cuáles son las reglas para solicitar una decisión rápida de cobertura?

Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura siempre y cuando cumpla con los dos requisitos a continuación:

1. Consulte acerca de cuidados que aún no ha recibido. (No puede solicitar una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre cuidados que ya recibió).
2. La fecha límite general de 14 días calendario (o el plazo de 72 horas para medicamentos recetados de la Parte B de Medicare) podría causar un daño grave a su salud y afectar sus capacidades.

• Si su proveedor dice que necesita una decisión rápida de cobertura, automáticamente se la daremos.
• Si solicita una decisión rápida de cobertura sin el respaldo de su proveedor, nosotros decidiremos si obtendrá una decisión rápida de cobertura.
  • Si decidimos no brindarle una decisión rápida de cobertura, en cambio, usaremos el plazo estándar de 14 días calendario (o el plazo de 72 horas para medicamentos recetados de la Parte B de Medicare). También le enviaremos una carta.
  • A través de esta carta, se le informará que si su proveedor solicita la decisión rápida de cobertura, usted la recibirá automáticamente.
  • También se le explicará cómo puede presentar una "queja rápida" acerca de nuestra determinación de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de una decisión rápida de cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas quejas rápidas, consulte la sección J en la página 179 de la Evidencia de cobertura (EOC en inglés)/Manual para miembros.

¿Cómo conoceré la respuesta del plan sobre mi decisión de cobertura?

El plan le enviará una carta mediante la cual se le informará si aprobamos o no la cobertura.

¿Qué sucede si la decisión de cobertura es negativa?

Si la respuesta es negativa, se le informará cuáles son las razones de nuestra respuesta negativa a través de la carta.

• Si tomamos una decisión negativa, usted tiene derecho a solicitarnos que cambiemos esa decisión presentando una apelación. Si usted presenta una apelación, nos está pidiendo rever nuestra decisión de denegar la cobertura.
• Si usted decide apelar la decisión de cobertura, pasará al Nivel 1 del proceso de apelaciones (lea la siguiente sección para obtener más información).

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

• Usted puede presentar un reclamo.
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, [su nombre], nombro a [nombre del representante] como mi representante para solicitar un reclamo ante el plan de salud Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una inquietud o problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Las quejas relacionadas con la Parte D pueden presentarse después de haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Las quejas en relación con otros asuntos de Medicare o Medicaid pueden presentarse después de haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o con la decisión de su plan de salud de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Call Member Engagement Center 1-866-633-4454, TTY 711, 8 a. m. – 8 p. m. local time, 7 days a week.               

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una decisión “rápida” o una apelación “rápida”.
• No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No le proporcionamos los avisos requeridos.
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
• Espera demasiado para dispensar las recetas.
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
• No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de Reclamos de la Parte D de Medicare (para quejas sobre medicamentos de la Parte D de Medicare) que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Members are able to file via the member’s portal: myuhc.com/communityplan

A&G Part C/B:
P.O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA 90630-0023
A&G Expedited Fax / Part C: 1-866-373-1081

Part D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023

Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su queja se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de las 24 horas siguientes.

1. Puede enviar por fax su solicitud urgente por escrito al número gratuito 1-866-308-6296; o
2. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

No olvide incluir los términos “rápido”, “acelerado” o “revisión en 24 horas” en su solicitud.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. Las quejas relacionadas con la Parte D pueden presentarse después de haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Las quejas en relación con otros asuntos de Medicare o Medicaid pueden presentarse después de haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Determinación de cobertura

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

El proceso de decisiones de cobertura aborda problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de beneficios y medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que puede utilizar por problemas tales como si un servicio o medicamento recibe cobertura o no y la forma en que se cubre ese servicio o medicamento.

Una decisión de cobertura inicial sobre sus servicios o medicamentos de la Parte D (medicamentos recetados) se denomina "determinación de cobertura". La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por su servicio o sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

Para obtener más información sobre el proceso al solicitar una determinación de cobertura, consulte el Capítulo 9: “Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al Manual para miembros/Evidencia de cobertura (EOC en inglés).

MSHO (H0845-001-000): Programa Opciones para la atención de ancianos de Minnesota (MSHO en inglés): Medicare y asistencia médica (Medicaid)
SNBC (H7778-001-000): Minnesota Special Needs BasicCare (SNBC): Medicare y asistencia médica (Medicaid)

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted (o su médico) tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar anular la restricción para usted o no.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Puede encontrar el formulario que necesita aquí. Puede encontrar el formulario que necesita aquí.

Algunos medicamentos cubiertos por el plan de la Parte D de Medicare tienen "acceso limitado" en las farmacias de la red debido a que:

• la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
• estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de ese medicamento, o una cantidad acumulativa en una categoría de medicamentos (por ejemplo, opioides) por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

• Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida.

Excepciones de costo compartido

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción para que pueda pagar menos por él. 
• Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. Por ejemplo, si aceptamos su solicitud para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos del plan, no podemos reducir la cantidad del costo compartido de ese medicamento. Además:
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad. 
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel genérico preferido. 
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos de marca en los niveles más altos si usted solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene medicamentos de marca que se utilizan para su afección. 
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos biológicos (inyectables) si solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene otros medicamentos biológicos (inyectables). 
  • Se pueden otorgar excepciones de nivel solo si en los niveles inferiores hay alternativas que se usen para tratar la misma afección que trata su medicamento. 

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2020 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

• Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
• Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

• Nombre del miembro
• Fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura si inicia sesión en www.optumrx.com y envía una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare; para uso de miembros y proveedores
• Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.

Para que su médico haga una solicitud

Su médico o proveedor puede comunicarse con UnitedHealthcare llamando al 1-800-711-4555 al Departamento de autorizaciones previas para presentar una solicitud, o por fax al número gratuito 1-844-403-1028. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

El médico también puede solicitar una decisión de cobertura si visita www.professionals.optumrx.com.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2020 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Descargue el formulario de representación. 

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. Esta declaración debe enviarse a

Para las determinaciones de cobertura
Correo: OptumRx Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Part D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023

Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041If your prescribing doctor calls on your behalf, no representative form is required.

Cómo presentar una apelación para su cobertura de medicamentos recetados

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el "Nivel de apelación n.º 1" y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una entidad de revisión independiente (IRE en inglés).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

• Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación o por correo electrónico seguro.

Send the letter or the Redetermination Request Form to:

Part D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023

Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

También puede enviar su carta de apelación por fax al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare al número gratuito 1 (877) 960-8235. Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo. O puede llamarnos al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711). Available 8 a. m. - 8 p. m. local time, 7 days a week.

• Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
• El Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
• También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

Determinación de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte C
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Llame al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711)
Disponible de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana
Fax/fax urgente: 1 (501) 262-7070

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.
Determinación de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte D
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Llame al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711)
Disponible de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana
Fax/fax urgente: 1 (501) 262-7070

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación previa al servicio y dentro de los 14 días en caso de una solicitud de reembolso. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

• Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
• Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
• Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
• Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

• Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
• Duplicación terapéutica
• Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
• Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
• Uso excesivo o insuficiente
• Abuso o uso incorrecto
• El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Apelaciones

Su plan de salud debe respetar reglas estrictas en cuanto al modo de identificar, registrar, resolver e informar todas las apelaciones y reclamos. La siguiente información proporciona una descripción general del proceso de apelaciones y reclamos. Encontrará más información en la Evidencia de cobertura.

¿Qué es una apelación?

Una apelación del plan de salud es su solicitud de revisión de una decisión que tomamos con respecto a un servicio o cobertura de medicamentos, o la cantidad de pago que su plan de salud paga o pagará por un servicio o la cantidad que usted debe pagar. Puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

• Su plan de salud se niega a cubrir o pagar los servicios o medicamentos que usted considera que su plan de salud debería cubrir.
• Su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio o medicamento que usted considera que debería cubrirse.
• Su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que usted ha estado recibiendo.
• Si cree que su plan de salud interrumpe su cobertura demasiado pronto. 

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la determinación de cobertura. el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentar su apelación dentro del plazo de sesenta (60) días calendario. 

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

• La apelación puede provenir de un médico sin ser designado representante.
• Usted puede presentar una apelación
• El proveedor de atención médica que lo atiende puede apelar una decisión de revisión de utilización (no se necesita un consentimiento firmado).
• Otra persona puede presentar una apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente una apelación por usted, siga los siguientes pasos.
  • Proporcione a su plan de salud su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: puede designar a un médico o a un proveedor que no sea el proveedor de atención médica que lo atiende).  Por ejemplo: Yo, su nombre, nombro a nombre del representante como mi representante para solicitar una apelación ante el plan de salud en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
• También puede usar el formulario de Designación de representante de CMS (formulario 1696). Haga clic aquí para descargar el formulario. 

Tipos de apelaciones

Apelaciones estándar

Una apelación estándar es una apelación que no se considera "de urgencia". Su plan de salud emitirá una decisión por escrito tan pronto como sea posible, pero a más tardar dentro de los siguientes plazos:

• Apelaciones médicas: 30 días calendario o 44 días calendario si se realiza una extensión.
• Apelaciones de la Parte D: 7 días calendario o 14 días calendario si se realiza una extensión. Si su apelación se refiere a un medicamento que ya recibió, el plazo es de 14 días calendario.
• Apelaciones de la Parte B: 7 días calendario. No se permiten extensiones para las apelaciones de la Parte B.

Apelaciones aceleradas/rápidas

Tiene derecho a solicitar y recibir una decisión acelerada que afecte su tratamiento médico en situaciones "de crisis". Una situación "de crisis" es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

• Su vida, su salud o
• Su capacidad para recuperar plenamente sus funciones

Si su plan de salud o su médico de atención primaria deciden, en función de criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si cualquier médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas, más catorce (14) días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

La apelación puede presentarse por escrito o verbalmente. Consulte la información de contacto a continuación: 

A&G Part C/B:
P.O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA  90630-0023
A&G Expedited Fax / Part C: 1-866-373-1081

Part D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023

Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

Disponible de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana.

Reclamos

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene un problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado.  

Algunos ejemplos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan
• Si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud de no brindarle una decisión "rápida" o una apelación "rápida".
• Su plan de salud no le proporcionó una decisión dentro del plazo requerido.
• Su plan de salud no le brinda los avisos requeridos
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender
• Espera demasiado para dispensar las recetas
• Esperar demasiado tiempo en la sala de espera o en la sala de examen
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal
• Su plan de salud no remite su caso a la Entidad de revisión independiente si no recibe una decisión de apelación a tiempo.  (Para obtener más información sobre la Entidad de revisión independiente, consulte su Evidencia de cobertura).
• La falta de limpieza o el estado del consultorio médico.
• La calidad de la atención que recibió durante una estadía en el hospital.  

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo en cualquier momento.

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

• Usted puede presentar un reclamo
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos.
  • Proporcione a su plan de salud su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: puede designar a un médico o a un proveedor que no sea el proveedor de atención médica que lo atiende). Por ejemplo: "Yo, su nombre nombro a nombre del representante para actuar como mi representante en la presentación de un reclamo ante su plan de salud.
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

También puede usar el formulario de Designación de representante de CMS (formulario 1696).  Haga clic aquí para descargar el formulario. 

Tipos de reclamos 

Reclamos estándar

Todos los demás reclamos utilizarán el proceso estándar. Los reclamos se responden con la mayor rapidez posible, dentro de los 30 días calendario. Los reclamos presentados por escrito o los reclamos sobre la calidad de la atención se responden por escrito. Si, al presentar su reclamo por teléfono, solicita una respuesta por escrito, se la proporcionaremos.  

Si necesitamos más información y la demora es para brindarle una mejor respuesta o si solicita más tiempo, podemos demorar hasta 14 días calendario (44 días calendario en total) para contestar su reclamo.   Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja o no asumimos la responsabilidad del problema del que reclama, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con su queja o no. 

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Queja acelerada/rápida (reclamo)

Puede presentar una queja acelerada/rápida si ha ocurrido uno de los siguientes hechos:

• Negamos su solicitud de apelación acelerada o de determinación de cobertura acelerada.  Este tipo de decisión se denomina rebaja.  Esto significa que utilizaremos el proceso estándar para su solicitud. 
• Realizamos una extensión para una apelación o determinación de cobertura.

Incluya las palabras "rápida", "acelerada" o "revisión en 24 horas" en su solicitud.  Le proporcionaremos una resolución por escrito a su queja acelerada/rápida dentro de las 24 horas de la recepción.

Apelaciones

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

• Usted puede presentar una apelación.

Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:

• Proporcione a su plan de salud su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting an appeal from your health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
    • Haga clic aquí para acceder y descargar el formulario de designación de representante de CMS.
  • Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan en el documento Evidencia de cobertura.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

Para una apelación previa al servicio, el plazo de resolución estándar es de 30 días calendario. Si necesitamos más tiempo, podríamos tomarnos una prórroga de 14 días calendario. Si tomamos una prórroga, se lo informaremos.

Si su apelación es sobre un medicamento de la Parte B que aún no ha recibido, el plazo de finalización es 7 días calendario. No se permiten prórrogas para apelaciones de medicamentos de la Parte B.

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

You may file a Part C/Medical appeal within sixty five (65) calendar days of the date of the notice of the coverage determination. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que dicho plan debe cubrir.
  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debe cubrirse.
  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
  • Si cree que su plan de salud de Medicare Advantage interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: The sixty five (65) day limit may be extended for good cause. Include in your written request the reason why you could not file within the sixty five (65) day timeframe.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

An appeal may be filed in writing directly to us on our our memeber portal at myuhc.com/communityplan.

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¿Por qué presentar una apelación?

Puede recurrir al procedimiento de apelación cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación de cobertura) que se tomó en relación con un servicio o el importe que el plan de salud pagó por un servicio.

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:  

• su vida, su salud o
• su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud o su médico de atención primaria deciden, en función de criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si cualquier médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud de Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas, más 14 días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Formulario de quejas de Medicare

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

• Usted puede presentar un reclamo.
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
  • Provide your Medicare Advantage dual eligible health plan with your name, your Medicare number and a statement, which appoints an individual as your representative. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I [your name] appoint [name of representative] to act as my representative in requesting a grievance from your Medicare Advantage health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una inquietud o problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha de la circunstancia que dio lugar al reclamo.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud de Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o con la decisión de su proveedor del plan de salud de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo por escrito directamente con nosotros.

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A&G Expedited Fax / Part C: 1-866-373-1081

O

Llame al 1-800-514-4911, TTY 711
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Part D:
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Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una decisión “rápida” o una apelación “rápida”.
• No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No le proporcionamos los avisos requeridos.
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
• Espera demasiado para dispensar las recetas.
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
• No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

If you do not wish to call (or you called and were not satisfied), you can put your complaint in writing and send it to us. Members are able to file on the member portal at myuhc.com/communityplan

Envíe una solicitud por escrito para hacer un reclamo relacionado con las Parte C/médica y D a la siguiente dirección:  

A&G Part C/B:
P.O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA  90630-0023
A&G Expedited Fax / Part C: 1-866-373-1081

O 

Llame al 1-800-514-4911, TTY 711
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare, Parte D
Attn: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress CA 90630-0023

O llame al 1-877-614-0623, TTY 711
8 a. m. - 8 p. m. 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept”

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su queja se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de las 24 horas siguientes.

comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado. No olvide incluir los términos “rápido”, “acelerado” o “revisión en 24 horas” en su solicitud.

No olvide incluir los términos "rápido", "urgente" o "revisión en 24 horas" en su solicitud.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja. Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de la queja o no nos responsabilizamos por el problema sobre el cual reclama, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Formulario de quejas de Medicare

Determinación de cobertura

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

Una decisión inicial sobre la cobertura de sus medicamentos de la Parte D se denomina "determinación de cobertura". La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

En general, si lleva su receta a una farmacia y, en la farmacia, le dicen que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. Debe llamarnos o escribirnos para solicitar una decisión formal sobre la cobertura.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted (o su médico) tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar anular la restricción para usted o no. Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Encontrará el formulario que necesita en la sección Recursos útiles.

Algunos medicamentos cubiertos por el plan de la Parte D de Medicare tienen "acceso limitado" en las farmacias de la red debido a que:

• la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
• estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de este medicamento, o una cantidad acumulativa en una categoría de medicamentos (por ejemplo, opioides) por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). 

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, usted debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2024 o que su o cobertura sea limitada el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

• Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
• Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

• Nombre del miembro
• Fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura si inicia sesión en www.optumrx.com y envía una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare (PDF) (54.6 KB) (para uso de miembros y proveedores)
• Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.

Para que su médico haga una solicitud

Su médico o proveedor puede comunicarse con UnitedHealthcare llamando al 1-800-711-4555 al Departamento de autorizaciones previas para presentar una solicitud, o por fax al número gratuito 1-844-403-1028. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

El médico también puede solicitar una decisión de cobertura si visita www.professionals.optumrx.com.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 8: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento Evidencia de cobertura. 

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2024 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario de designación de representante de CMS.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. Esta declaración debe enviarse a

Para las determinaciones de cobertura

Departamento de autorizaciones previas OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Part D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023
Fax -Standard: 1-866-308-6294
Fax-Expedited: 1-866-308-6296
Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación. O puede llamarnos al: 1-888-867-5511, TTY 711, Available 8 a. m. - 8 p. m. local time, 7 days a week.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el “Nivel de apelación n.º 1” y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una Entidad de Revisión Independiente.

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

• Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación o por correo electrónico seguro.
• Send the letter or the Redetermination Request Form to the Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department

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Part D Standard Phone: 1-866-480-1086
Part D Expedited Phone number: 1-855-409-7041

• También puede enviar su carta de apelación por fax al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare al número gratuito 1 (877) 960-8235. You must mail your letter within 65 days of the dat  the adverse determination was issues, or within 65 days from the date of the denial of reimbursement request. If you missed the 65-day deadline, you may still file your appeal if you provide a valid reason for missing the deadline.
• Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
• El Departamento de Apelaciones y Reclamos de las Partes C/médica y D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
• También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

Envíe una solicitud de apelación por escrito a:  

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. 

Determinación de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte C/médica y D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Apelaciones por fax/urgentes únicamente - 1-501-262-7072

O

Llame al 1-800-514-4911, TTY 711
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:
Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación previa al servicio y dentro de los 14 días en caso de una solicitud de reembolso. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

• Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
• Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
• Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
• Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

• Límites de equivalentes de miligramos de morfina (MME en inglés)
• Límites de suministro diario de opioides (suministro para 7 días)
• Límites de dosis terapéuticas
• Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
  • Duplicación terapéutica
  • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
  • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
  • Subutilización
  • El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Determinación de cobertura

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones aborda problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que puede utilizar por problemas tales como si un medicamento recibe cobertura o no y la forma en que se cubre ese medicamento.

La decisión inicial sobre la cobertura de sus medicamentos de la Parte D se denomina "determinación de cobertura" o simplemente "decisión de cobertura". La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. Asimismo, algunos medicamentos pueden requerir una determinación de cobertura para verificar si reciben cobertura del plan de la Parte D de Medicare. El proceso de determinación de cobertura le permite a usted o al recetador solicitar cobertura de medicamentos con requisitos adicionales o solicitar excepciones a sus beneficios.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para obtener la lista de medicamentos del plan, vaya a la página de búsqueda "Buscar un medicamento" y descargue el formulario de su plan.

Algunos medicamentos cubiertos por el plan de la Parte D de Medicare tienen "acceso limitado" en las farmacias de la red debido a que:

• la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
• estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de este medicamento por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

• Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida.

Excepciones de costo compartido

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido para que usted pueda pagar menos por él.
• Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. Por ejemplo, si aceptamos su solicitud para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos del plan, no podemos reducir la cantidad del costo compartido de ese medicamento. Además:
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel genérico preferido.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos de marca en los niveles más altos si usted solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene medicamentos de marca que se utilizan para su afección.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos biológicos (inyectables) si solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene otros medicamentos biológicos (inyectables).
  • Se pueden otorgar excepciones de nivel solo si en los niveles inferiores hay alternativas que se usen para tratar la misma afección que trata su medicamento.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2024 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

• Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
• Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

• Nombre del miembro
• Fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura si inicia sesión en www.optumrx.com y envía una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare (PDF) (54.6 KB) (para uso de miembros y proveedores)
• Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.

Para que su médico haga una solicitud

Su médico o proveedor puede comunicarse con UnitedHealthcare llamando al 1-800-711-4555 al Departamento de autorizaciones previas para presentar una solicitud, o por fax al número gratuito 1-844-403-1028. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

El médico también puede solicitar una decisión de cobertura si visita www.professionals.optumrx.com.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2024 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario de designación de representante de CMS.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación.

Para las determinaciones de cobertura

Departamento de autorizaciones previas OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para apelaciones

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294

Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el "Nivel de apelación n.º 1" y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una entidad de revisión independiente (IRE en inglés).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

Para presentar una apelación:

• Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación (PDF de 66.8 KB) o por correo electrónico seguro.

Envíe la carta o el Formulario de solicitud de redeterminación al

Apelaciones de la Parte D:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax estándar: 877-960-8235

Apelaciones de la Parte C:
Apelaciones y reclamos médicos (no de medicamentos):

Puede escribirnos a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Departamento de apelaciones y quejas:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082

• Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo.
• Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
• El Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
• También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

• Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
• Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
• Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
• Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

• Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
• Duplicación terapéutica
• Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
• Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
• Uso excesivo o insuficiente
• Abuso o uso incorrecto

El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

• Usted puede presentar un reclamo.
  
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
  
• proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, su nombre, nombro a nombre del representante como mi representante para solicitar un reclamo ante el plan de salud Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
• Debe firmar y fechar la declaración.
• Su representante también debe firmar y fechar la declaración.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una inquietud o problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Las quejas relacionadas con la Parte D deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Las quejas relacionadas con otros asuntos de Medicare o Medicaid deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. Las quejas relacionadas con el acceso a cuidados se responden en 2 días hábiles.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o con la decisión de su plan de salud de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Call Member Services at 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 a. m. – 8 p. m. local time, Monday through Friday (voicemail available 24 hours a day/7 days a week). O puede escribirnos a:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una decisión "rápida" o una apelación "rápida".
• No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No le proporcionamos los avisos requeridos.
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
• Espera demasiado para dispensar las recetas.
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
• No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de Reclamos de la Parte D de Medicare (para quejas sobre medicamentos de la Parte D de Medicare) que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla.

Envíe una solicitud escrita por un reclamo a Reclamos de la Parte C y D:

Puede escribirnos a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Departamento de apelaciones y quejas:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su queja se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

1. Puede enviar una solicitud escrita por un reclamo rápido a

   Puede escribirnos a la siguiente dirección:
   UnitedHealthcare Community Plan
   Attn: Departamento de apelaciones y quejas:
   P.O. Box 31364
   Salt Lake City, UT 84131 0364

2. Puede enviar por fax su solicitud urgente por escrito al número gratuito 1-801-994-1349; o
3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

No olvide incluir los términos "rápido", "urgente" o "revisión en 24 horas" en su solicitud.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. Las quejas relacionadas con la Parte D deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Las quejas relacionadas con otros asuntos de Medicare o Medicaid deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Consulte el proceso de reclamos y apelaciones de su plan: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Formulario de quejas de Medicare

Apelaciones

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

• Usted puede presentar una apelación.
• Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, su nombre, nombro a nombre del representante como mi representante para solicitar una apelación ante el plan de salud de Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
    • Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.
  • Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan en el documento Evidencia de cobertura.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la determinación de cobertura. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que dicho plan debe cubrir.
• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debe cubrirse.
• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
• Si cree que su plan de salud de Medicare Advantage interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare, Parte C

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare
P.O. Box 6103
MS CA124-0187
Cypress, CA 90630-0023

Fax: Apelaciones urgentes únicamente al 1 (866) 373-1081

O

Llame al 1-800-290-4009, TTY 711
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. 

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare, Parte D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax: Apelaciones urgentes únicamente al 1 (866) 308-6294

O

Llame al 1-800-290-4909, TTY 711
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

¿Por qué presentar una apelación?

Puede recurrir al procedimiento de apelación cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación de la organización) que se tomó en relación con un servicio o el monto que el plan de salud de Medicare Advantage pagó por un servicio.

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

• su vida, su salud o
• su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su médico de atención primaria deciden, en función de los criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si un médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas más catorce (14) días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Formulario de quejas de Medicare

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

• Usted puede presentar un reclamo.
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, su nombre, nombro a nombre del representante como mi representante para solicitar un reclamo ante el plan de salud Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una queja o problema que no implica el pago o los servicios brindados por el plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo oral llamando al servicio al cliente, o bien un reclamo por escrito ante el plan, en el lapso de sesenta (60) días a partir de la fecha del evento que dio lugar al reclamo. Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión de su proveedor del plan de salud Medicare Advantage de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Un reclamo puede presentarse de forma verbal o escrita.

Los reclamos verbales pueden presentarse por teléfono, al número del servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Para quejas sobre medicamentos de la Parte D, también puede llamar al número de teléfono para reclamos de la Parte D de Medicare que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Si no podemos resolver su queja por teléfono, es posible que tenga que presentar un reclamo por escrito.

Se puede presentar un reclamo por escrito escribiendo a

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare, Parte C

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare
P.O. Box 6103
MS CA124-0187
Cypress, CA 90630-0023

Fax: Apelaciones urgentes únicamente al 1 (866) 373-1081

O

Llame al 1-800-290-4009, TTY 711
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. 

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare, Parte D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

solo para apelaciones por fax/urgentes: 1-866-308-6294

O

Llame al 1-800-290-4009, TTY 711
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una decisión "rápida" o una apelación "rápida".
• No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No le proporcionamos los avisos requeridos.
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
• Espera demasiado para dispensar las recetas.
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
• No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al Servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla.

Envíe una solicitud escrita para hacer un reclamo relacionado con la Parte D:

UnitedHealthcare Community Plan
Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6106, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0016

• Envíe su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6294
• O llame al 1-800-290-4009, TTY 711

De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su reclamo se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

1. 1. Puede presentar una solicitud por escrito para un reclamo rápido al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare, a PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023; o
2. Envíe su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6296; o
3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

No olvide incluir los términos "rápido", "urgente" o "revisión en 24 horas" en su solicitud.

• O llame al 1-800-290-4009, TTY 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja.

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales.

Formulario de quejas de Medicare

Determinación de cobertura

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

Una decisión inicial sobre la cobertura de sus medicamentos de la Parte D se denomina "determinación de cobertura". La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

En general, si lleva su receta a una farmacia y, en la farmacia, le dicen que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. Debe llamarnos o escribirnos para solicitar una decisión formal sobre la cobertura.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible. Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted (o su médico) tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar anular la restricción para usted o no.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Encontrará el formulario que necesita en la sección Recursos útiles.

Algunos medicamentos cubiertos por el plan de la Parte D de Medicare tienen "acceso limitado" en las farmacias de la red debido a que:

• la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
• estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de ese medicamento, o una cantidad acumulativa en una categoría de medicamentos (por ejemplo, opioides) por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

• Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida. No puede solicitar una excepción a la cantidad de copago o coseguro que exigimos que usted pague por el medicamento.

Excepciones de costo compartido

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido para que usted pueda pagar menos por él.
• Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. Por ejemplo, si aceptamos su solicitud para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos del plan, no podemos reducir la cantidad del costo compartido de ese medicamento. Además:
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel genérico preferido.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos de marca en los niveles más altos si usted solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene medicamentos de marca que se utilizan para su afección.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos biológicos (inyectables) si solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene otros medicamentos biológicos (inyectables).
  • Se pueden otorgar excepciones de nivel solo si en los niveles inferiores hay alternativas que se usen para tratar la misma afección que trata su medicamento.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2024 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

• Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
• Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

• Nombre del miembro
• Fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura si inicia sesión en www.optumrx.com y envía una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare (PDF) (54.6 KB) (para uso de miembros y proveedores)
• Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.

Para que su médico haga una solicitud

Su médico o proveedor puede comunicarse con UnitedHealthcare llamando al 1-800-711-4555 al Departamento de autorizaciones previas para presentar una solicitud, o por fax al número gratuito 1-844-403-1028. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

El médico también puede solicitar una decisión de cobertura si visita www.professionals.optumrx.com.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2024 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario de designación de representante de CMS.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación.

Para las determinaciones de cobertura

Departamento de autorizaciones previas OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para apelaciones

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294

Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el "Nivel de apelación n.º 1" y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una entidad de revisión independiente (IRE en inglés).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

Para presentar una apelación:

• Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación (PDF de 66.8 KB) o por correo electrónico seguro.
  • Envíe la carta o el Formulario de solicitud de redeterminación (PDF) (66.8 KB) al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare, P.O. Box 6103, Cypress, CA 90630-0233, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre
• Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo.
• El Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.

También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

Envíe una solicitud por escrito para hacer un reclamo relacionado con las Parte C y D a:  

Determinación de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte C

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare
P.O. Box 6103
MS CA124-0187
Cypress, CA 90630-0023

O

Llame al 1-800-290-4009, TTY 711
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

Determinación de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/fax urgente: 1-501-262-7072, O
Llame al 1-800-290-4009, TTY 711
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación previa al servicio y dentro de los 14 días en caso de una solicitud de reembolso. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

• Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
• Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
• Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
• Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente.

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

• Límites de equivalentes de miligramos de morfina (MME en inglés)
• Límites de suministro diario de opioides (suministro para 7 días)
• Límites de dosis terapéuticas
• Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
  • Duplicación terapéutica
  • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
  • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
  • Subutilización

El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

• Usted puede presentar un reclamo.
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, [su nombre], nombro a [nombre del representante] como mi representante para solicitar un reclamo ante el plan de salud Medicare Advantage con respecto a la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una inquietud o problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Las quejas relacionadas con la Parte D pueden presentarse después de haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Las quejas en relación con otros asuntos de Medicare o Medicaid pueden presentarse después de haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. Las quejas relacionadas con el acceso a cuidados se responden en 2 días hábiles.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o con la decisión de su plan de salud de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Call Member Services at 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 a. m. – 8 p. m. local time, Monday through Friday (voicemail available 24 hours a day/7 days a week).  

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una decisión "rápida" o una apelación "rápida".
• No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No le proporcionamos los avisos requeridos.
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
• Espera demasiado para dispensar las recetas.
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
• No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla.

Reclamos de la Parte C:

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare
P.O. Box 6103
MS CA124-0187
Cypress, CA 90630-0023

O puede llamarnos al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711)
Available 8 a. m. - 8 p. m. local time, 7 days a week

Reclamos de la Parte D, Apelaciones estándar de la Parte D de UnitedHealthcare

Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6103
MS CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0023

O bien:

Fax para asuntos acelerados: 1-877-960-8235

Or you can call us at: 1-888-867-5511TTY 711.
Available 8 a. m. - 8 p. m.; local time, 7 days a week

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su queja se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

• Puede enviar su solicitud acelerada escrita por fax al número gratuito 1-866-373-1081; o
• comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

No olvide incluir los términos "rápido", "urgente" o "revisión en 24 horas" en su solicitud.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. Las quejas relacionadas con la Parte D pueden presentarse después de haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Las quejas en relación con otros asuntos de Medicare o Medicaid pueden presentarse después de haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

• Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Formulario de quejas de Medicare

Determinación de cobertura

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones aborda problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que puede utilizar por problemas tales como si un medicamento recibe cobertura o no y la forma en que se cubre ese medicamento.

La decisión inicial sobre la cobertura de sus medicamentos de la Parte D se denomina "determinación de cobertura" o simplemente "decisión de cobertura". La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. Asimismo, algunos medicamentos pueden requerir una determinación de cobertura para verificar si reciben cobertura del plan de la Parte D de Medicare. El proceso de determinación de cobertura le permite a usted o al recetador solicitar cobertura de medicamentos con requisitos adicionales o solicitar excepciones a sus beneficios.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para obtener la lista de medicamentos del plan, vaya a "Buscar un medicamento" y descargue el formulario del plan.

Algunos medicamentos cubiertos por el plan de la Parte D de Medicare tienen "acceso limitado" en las farmacias de la red debido a que:

• la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
• estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de este medicamento por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

Nota: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

• Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida.

Excepciones de costo compartido

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido para que usted pueda pagar menos por él.
• Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. Por ejemplo, si aceptamos su solicitud para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos del plan, no podemos reducir la cantidad del costo compartido de ese medicamento. Además:
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel genérico preferido.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos de marca en los niveles más altos si usted solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene medicamentos de marca que se utilizan para su afección.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos biológicos (inyectables) si solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene otros medicamentos biológicos (inyectables).
  • Se pueden otorgar excepciones de nivel solo si en los niveles inferiores hay alternativas que se usen para tratar la misma afección que trata su medicamento.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2024 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

• Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
• Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

• Nombre del miembro
• Fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo tiene)

Decisiones de cobertura para atención médica, Parte C - Información de contacto:

Escriba a: Departamento de servicio al cliente de UnitedHealthcare (determinaciones de la organización)
P.O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675

Llame al 1-866-842-4968 TTY: 711
Las llamadas realizadas a este número son gratuitas.
Horarios de atención: De 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana

Fax: 1-501-262-7072

Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D - Información de contacto:

Escriba a: Departamento de determinaciones de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte D
P.O. Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0365

Llame al 1-866-842-496 8TTY: 711
Las llamadas realizadas a este número son gratuitas.
Horarios de atención: De 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana

Fax: 1-800-527-0531
 

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura si inicia sesión en www.optumrx.com y envía una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare (PDF) (54.6 KB) (para uso de miembros y proveedores)
• Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.

Para que su médico haga una solicitud

Your doctor or provider can contact UnitedHealthcare at 1-800-711-4555 for the Prior Authorization department to submit a request, or fax toll-free to1-844-403-1028 call at 1-866-842-4968 (TTY 711), 8 a. m. –8 p. m. local time, 7 days a week. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

El médico también puede solicitar una decisión de cobertura si visita www.professionals.optumrx.com.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2024 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario de designación de representante de CMS.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación.

Para las determinaciones de cobertura

Correo: OptumRx Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799

Fax: 1-844-403-1028

Para apelaciones

Correo: Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948 

Fax: 1-866-308-6294

Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación. O puede llamarnos al: 1-888-867-5511, TTY 711. Available 8 a. m. - 8 p. m. local time, 7 days a week.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el "Nivel de apelación n.º 1" y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una entidad de revisión independiente (IRE en inglés).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

Para presentar una apelación:

• Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación o por correo electrónico seguro.
• Envíe la carta o el Formulario de solicitud de redeterminación al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare a:

P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-9948

• También puede enviarla por fax a Planes de Medicare de UnitedHealthcare Medicare - Designación de registro (AOR en inglés) al número gratuito 1-866-308-6294. O puede llamar al 1-800-595-9532, TTY 711, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (hora local), de lunes a viernes.
  
• Debe enviar la carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar la apelación, si proporciona un motivo válido para no haber cumplido con el plazo.
• Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
• El Departamento de apelaciones y reclamos evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
• También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

• Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
• Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
• Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
• Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

• Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
• Duplicación terapéutica
• Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
• Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
• Uso excesivo o insuficiente
• Abuso o uso incorrecto
• El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Formulario de quejas de Medicare

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

• Usted puede presentar un reclamo.
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, [su nombre], nombro a [nombre del representante] como mi representante para solicitar un reclamo ante el plan de salud Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una queja o problema que no implica el pago o los servicios brindados por el plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha de la circunstancia que dio lugar al reclamo.

Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión de su proveedor del plan de salud Medicare Advantage de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo por escrito directamente con nosotros.

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una decisión "rápida" o una apelación "rápida".
• No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No le proporcionamos los avisos requeridos.
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
• Espera demasiado para dispensar las recetas.
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
• No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare^®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de reclamos que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

You can call us at 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 a. m. – 8 p. m. local time, 7 days a week.

El Servicio al Cliente también ofrece servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla.

Envíe una solicitud escrita por un reclamo a Reclamos de la Parte C y D:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106,
Cypress CA 90630-9948

O bien:

Fax para asuntos acelerados: 1-866-308-6296
Fax estándar: 1-866-308-6294

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su reclamo se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una "decisión rápida de cobertura" o una "apelación rápida", le proporcionaremos automáticamente una queja "rápida". Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

1. Puede enviar una solicitud escrita por un reclamo rápido al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare a:

P.O. Box 6106
Cypress, CA 90630-9948

2. Puede enviar su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6296; o

3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado. No olvide incluir los términos “rápido”, “acelerado” o “revisión en 24 horas” en su solicitud.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en que se experimentó el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja. Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de la queja o no nos responsabilizamos por el problema sobre el cual reclama, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

• Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Formulario de quejas de Medicare