Glosario de atención médica

Actividades de la vida cotidiana (ADL en inglés)

Actividades realizadas como parte de la rutina diaria de cuidado personal, como bañarse, vestirse, ir al baño, subir y bajar de la cama y comer.

Actuario

Persona que calcula los riesgos de seguro y las primas.

Admisión

Un paciente registrado, generalmente ingresado durante al menos 24 horas, en un hospital, centro especializado de enfermería u otro centro de atención médica.

Cuidados posteriores

Servicios que se brindan después de una hospitalización o rehabilitación.

Cuidados alternativos

Cuidados para pacientes no internados que se reciben en un entorno de cuidados menos intensivos que los de un hospital u otro centro para pacientes internados (como un centro de cirugía ambulatoria).

Apelación

Solicitud formal para revisar una acción cuando no está satisfecho con una decisión tomada por su plan de salud.

Atención de salud del comportamiento

Evaluación y tratamiento de trastornos mentales o por abuso de sustancias.

Beneficiario

Una persona que recibe beneficios del seguro.

Nivel de beneficios

El límite o la cantidad de servicios a los que una persona tiene derecho en función del contrato con un plan de salud.

Coordinación de cuidados

Compañía de seguros

Una compañía que administra o vende programas de beneficios de salud.

Administración de casos

El proceso en el que se identifica a los pacientes con necesidades de atención médica específicas y se trabaja con ellos y sus médicos para brindar los mejores tratamientos posibles.

Administrador de casos

Un enfermero, médico o trabajador social que trabaja con los pacientes, proveedores de atención médica, médicos y compañías de seguros para determinar y coordinar un plan de cuidado de la salud. También se denomina coordinador de la atención.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS en inglés)

La agencia federal responsable de la administración de Medicare y de la supervisión de la administración estatal de Medicaid.

Certificado de cobertura (COC)

Una descripción de los beneficios incluidos en un plan de salud.

Children's Health Insurance Program (CHIP)

Reclamo

Información presentada por un proveedor o una persona cubierta que establece los servicios de salud específicos provistos a un paciente y solicita el pago.

Deficiencia cognitiva

Memoria o razonamiento reducidos.

Coseguro

Un porcentaje del costo de un servicio que debe pagarle al proveedor por la prestación de este servicio.

Copago

Cantidad fija en dólares que debe pagar al médico por la consulta.

Brecha de cobertura

El nombre de la etapa de un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare en que usted paga todos sus gastos de medicamentos elegibles.

Fecha de servicio

La fecha en que se brindaron los cuidados de salud a la persona cubierta.

Deducible

La cantidad de gastos elegibles que una persona cubierta debe pagar cada año de su propio bolsillo antes de que pague el plan.

Dependiente

Una persona que depende de un miembro para obtener apoyo financiero y/u obtiene cobertura de salud a través del cónyuge, padre, madre o abuelo/a, que es el miembro.

Discapacidad

Cualquier afección que produce limitaciones en las funciones que interfieren en la capacidad de una persona para realizar su trabajo habitual y que deriva en una limitación sustancial para llevar a cabo una o más de las actividades principales de la vida.

Planificación del alta

La evaluación de las necesidades médicas del paciente a fin de organizar los cuidados adecuados tras el alta de un centro para pacientes internados.

Formulario de medicamentos

Una lista de medicamentos recetados preferidos para su uso por parte del plan y provistos a través de farmacias contratadas a las personas cubiertas.

Doble elegibilidad

La doble elegibilidad se refiere a la elegibilidad de una persona para inscribirse en los programas de Medicaid y Medicare. Las personas que son elegibles para ambos programas se conocen como "doblemente elegibles" o "con doble elegibilidad". 

Plan dual para necesidades especiales (DSNP en inglés)

Un plan Medicare Advantage específico creado para personas doblemente elegibles o con doble elegibilidad. Debido a la naturaleza a menudo compleja de las necesidades de cuidado social, mental y físico de las personas doblemente elegibles, los DSNP ayudan a centralizar los cuidados de los dos programas y brindan cuidados centrados en el paciente que están diseñados para ser más fáciles de manejar. 

Fecha de vigencia

La fecha en que un contrato entra en vigor.

Fecha de elegibilidad

La fecha definida en que un miembro se vuelve elegible para obtener los beneficios conforme a un contrato existente.

Programa de asistencia para empleados (EAP en inglés)

Servicios diseñados para ayudar a los empleados, sus familiares y empleadores a encontrar soluciones para los problemas personales y del lugar de trabajo.

Contribución del empleador

La cantidad que aporta un empleador para los costos de las primas del plan de salud.

Afiliado

Persona que está inscrita para obtener la cobertura según un contrato con el plan de salud.

Exclusiones

Condiciones o circunstancias específicas que la póliza o el plan no cubrirán ni reembolsarán.

Explicación de beneficios (EOB en inglés)

Declaración de cobertura que incluye los servicios provistos, los importes facturados y los pagos realizados.

Establecimiento de atención prolongada

Una residencia de ancianos o centro de enfermería autorizado que brinda cuidados de enfermería las 24 horas. Puede ofrecer atención especializada, intermedia o de custodia, o cualquier combinación de estos niveles de atención.

Extensión de beneficios

Una disposición que permite que la cobertura médica continúe una vez finalizada la vigencia de la póliza para los empleados que no trabajan de forma activa y para los dependientes hospitalizados en esa fecha.

Centro

Una ubicación física donde se brindan atención o servicios médicos, como un hospital, un consultorio, una sala de urgencias o un centro de atención ambulatoria.

Formulario

Consultar "formulario de medicamentos".

Persona con doble elegibilidad completamente integrada (FIDE en inglés)

Persona con doble elegibilidad específica que recibe beneficios de Medicare y Medicaid completamente integrados por parte de una sola organización de cuidados administrados (MCO en inglés) a través de un plan para necesidades especiales de doble elegibilidad completamente integrado, o FIDE-SNP. Las FIDE y los FIDE-SNP ayudan a optimizar y ordenar los beneficios y requisitos, a menudo difíciles de manejar, que incluye la doble elegibilidad. 

Plan para necesidades especiales de doble elegibilidad completamente integrado (FIDE-SNP)

Véase FIDE (arriba). 

Medicamento genérico

Un medicamento genérico es menos costoso que un medicamento de marca y se vende con un nombre común o "genérico" para dicho medicamento. También se denomina equivalente genérico.

Reclamo

Su declaración de descontento con cualquier parte de su atención. Un reclamo puede presentarse por vía telefónica o por escrito, y debe ser presentado directamente al proveedor del plan.

Paquete de beneficios de salud

Los servicios y la cobertura que un plan de salud ofrece a un grupo o persona.

Cobertura de salud

El pago de los beneficios por enfermedad o lesión cubiertas. Esto puede incluir atención odontológica, médica y oftalmológica, así como otros beneficios.

Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros de Salud (HIPAA en inglés)

Una ley federal destinada a mejorar la disponibilidad y estabilidad de la cobertura del seguro de salud.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO)

Una compañía que brinda u organiza servicios médicos para los miembros de sus planes.

Plan de salud

Organización para el tratamiento de la salud, organización de proveedores preferidos, plan asegurado, plan autofinanciado u otro grupo que cubre los servicios de atención médica.

Agencia de atención domiciliaria (HHA en inglés)

Un centro o programa con licencia, certificado o aprobado conforme a las leyes federales y estatales, con el fin de brindar servicios de cuidado de la salud en el hogar.

Centro de cuidados para enfermos terminales

Una institución o programa que brinda cuidados para las personas con una enfermedad terminal.

Impedimento

Cualquier pérdida o anomalía de la estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica (p. ej., pérdida de la audición).

Servicios dentro del área

Atención médica que se recibe dentro de un área de cobertura autorizada por parte de un proveedor contratado por el plan de salud. También se denominan servicios dentro de la red.

Paciente internado

Una persona que ha sido ingresada en un hospital como paciente internado registrado durante al menos 24 horas y que recibe servicios según las instrucciones de un médico.

Atención a largo plazo

Asistencia y cuidados para personas con discapacidades crónicas. El objetivo de la atención a largo plazo es ayudar a las personas con discapacidades a vivir lo más independientemente posible. Este tipo de atención se centra más en los cuidados que en la curación.

Costos máximos de bolsillo

El límite en los copagos totales, los deducibles y el coseguro del miembro según un contrato de beneficios.

Medicaid

Un programa federal administrado y operado por los gobiernos estatales, que ofrece beneficios médicos a las personas elegibles con bajos ingresos que necesitan atención médica. Los costos del programa son compartidos entre los gobiernos estatales y federal.

Medicare

Un programa nacional de seguro de salud con administración federal, que cubre los costos de hospitalización, atención médica y algunos servicios relacionados para las personas elegibles; generalmente, personas mayores de 65 años y personas con discapacidades menores de 65 años de edad.

Beneficiario de Medicare

Una persona designada por el Seguro Social que tiene derecho a recibir los beneficios de Medicare.

Póliza de seguro complementaria de Medicare

Una póliza ofrecida por una compañía aseguradora, que generalmente paga el coseguro, el deducible y los copagos de las partes A y B de Medicare por el titular de la póliza, y puede brindar beneficios complementarios adicionales, según la póliza.

Miembro

Una persona inscrita en un plan de salud durante el período informado. Entre los miembros, se incluyen todas las personas directamente inscritas (inscritos/suscriptores) y sus dependientes elegibles. También se conoce como persona cubierta y participante del plan.

Proveedor de salud mental

Un psiquiatra, psicólogo consultor autorizado, trabajador social, hospital u otro centro debidamente autorizado y calificado para brindar servicios de salud mental, conforme a las leyes de la jurisdicción en la cual se recibe el tratamiento.

Red

Un sistema de médicos, hospitales y proveedores auxiliares contratados que brinda cuidados médicos a los miembros.

Proveedor de la red

Un proveedor que ha celebrado un contrato con el plan de salud para brindar servicios médicos a las personas cubiertas. El proveedor puede ser un médico, hospital, farmacia, otro centro u otro proveedor de atención médica. También se conoce como proveedor de la red o proveedor participante.

Fuera del área (OOA en inglés)

Cobertura del tratamiento que obtiene una persona cubierta que se encuentra temporalmente fuera del área de cobertura de la red.

Fuera de la red (OON en inglés)

Cobertura del tratamiento que brinda un proveedor no contratado. Habitualmente, requiere el pago de un deducible y copagos y coseguro más elevados que para el tratamiento que brinda un proveedor contratado. Algunos planes de salud no ofrecen beneficios para el tratamiento fuera de la red, excepto en caso de emergencia.

Costos/gastos de bolsillo (OOP en inglés)

La parte de los pagos de los servicios de salud cubiertos que debe pagar el afiliado, incluyendo los copagos, el coseguro y los deducibles.

Paciente ambulatorio

Una persona que recibe servicios de atención médica en un hospital o centro quirúrgico independiente sin ser ingresado en un hospital.

Medicamento de venta libre (OTC en inglés)

Un fármaco que no requiere receta según las leyes estatales y federales.

Proveedor participante

Un proveedor que ha celebrado un contrato con el plan de salud para brindar servicios médicos a las personas cubiertas. El proveedor puede ser un médico, hospital, farmacia, otro centro u otro proveedor de atención médica. También se conoce como proveedor de la red o dentro de la red.

Pagador

Una organización que paga la cobertura de los gastos de atención médica.

Médico

Cualquier doctor en medicina (M.D. en inglés) o doctor en osteopatía (D.O. en inglés) acreditado y calificado según la ley.

Afección preexistente

Cualquier afección médica que se diagnosticó o trató dentro de un período especificado. Es posible que las afecciones preexistentes no se cubran durante un período específico (generalmente, de seis a 12 meses).

Prima

Cantidad que paga el miembro a una compañía de seguros por la cobertura provista conforme a un contrato establecido.

Medicamento con receta

Medicamento que ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos y que solo puede ser indicado, según las leyes federales y estatales, por un médico acreditado u otro profesional con facultad para hacerlo.

Cuidado preventivo

Atención médica centrada en las prioridades para la prevención, la detección y el tratamiento tempranos de las afecciones y que, generalmente, incluye exámenes físicos de rutina, vacunas y cuidados para el bienestar de la persona.

Atención primaria

Cuidados médicos básicos o generales que brindan de forma convencional los profesionales de la medicina familiar, pediatría y medicina interna.

Proveedor

Un médico, hospital, policonsultorio, residencia de ancianos, farmacia o cualquier persona o grupo de personas que brindan servicio de atención médica.

Beneficiario de Medicare calificado (QMB en inglés)

Una persona cuyos ingresos son inferiores al 100 % de las pautas federales de pobreza, por la cual el estado debe pagar las primas, los deducibles y los copagos de la Parte B de Medicare.

Tarifa

La cantidad de dinero por clasificación de inscripción que se paga a una compañía de seguros por la cobertura médica. Generalmente, las tarifas se cobran mensualmente y pueden modificarse.

Derivación

La recomendación de un médico o plan de salud para que una persona cubierta reciba cuidados de otro médico o centro. En algunos casos, los especialistas requieren una derivación para el tratamiento o tratamiento fuera de la red.

Beneficios del jubilado

Beneficios que ofrece el empleador a sus empleados jubilados.

Segunda opinión

Opinión médica de otro profesional de la salud que se compara con un diagnóstico médico.

Cuidados secundarios

Servicios provistos por especialistas médicos, como cardiólogos, urólogos y dermatólogos, que generalmente no tienen un primer contacto con los pacientes.

Área de cobertura

Área geográfica donde el plan brinda sus servicios.

Centro especializado de enfermería (SNF en inglés)

Un centro que acepta pacientes que necesitan rehabilitación y cuidados médicos.

Plan de necesidades especiales (SNP en inglés)

Planes de salud adaptados a las necesidades de las personas que tienen una o más enfermedades crónicas y que también son elegibles para Medicare.

Suscriptor

Consultar "afiliado".

Descripción resumida del plan

Una descripción de todo el paquete de beneficios que está a disposición del empleado.

Centro de tratamiento

Un centro residencial o no residencial que brinda tratamiento para la drogadicción o enfermedades mentales.

Atención urgente

Una alternativa a los cuidados del departamento de urgencias del hospital para utilizar en casos que no son de urgencia. Se utiliza cuando los problemas de salud son urgentes, pero no ponen en peligro la vida ni la salud.