Acceso oportuno a la atención en California

Los servicios de atención médica cubiertos se brindan y acuerdan de manera oportuna, según corresponda por la naturaleza de la afección, de acuerdo con las buenas prácticas profesionales y en cumplimiento con los estándares de California con respecto al acceso a la atención.  

Servicios médicos

Los tiempos de espera de las citas son los siguientes:

• Los servicios de salud de emergencia están disponibles y son accesibles dentro del área de cobertura del plan las 24 horas, los 7 días de la semana. Con el plan, se ofrecen servicios de ambulancia para el área de cobertura para transportarlo al centro de atención las 24 horas más cercano con cobertura médica.
• Los servicios de atención médica urgente que no requieren autorización previa se ofrecen en el plazo de 48 horas posteriores a la solicitud. Los servicios de atención médica urgente que requieren autorización previa se ofrecen en el plazo de 96 horas posteriores a la solicitud.
• La atención primaria sin urgencia y los servicios de salud mental sin urgencia que no requieren un médico se ofrecen en el plazo de 10 días hábiles posteriores a la solicitud.
• La atención especializada sin urgencia y los servicios auxiliares (es decir, los servicios de atención de la vista) se ofrecen en el plazo de 15 días hábiles posteriores a la solicitud.

Dental

Las secciones 1367.03 y 1367.031 del Título 28 del Código de Reglamentos de California (CCR, por sus siglas en inglés) exigen el acceso oportuno a la atención y según lo especificado por el Departamento de Cuidado de Salud Administrada (DMHC, por sus siglas en inglés). Los miembros de Dental Benefit Providers de California tienen derecho a que se les ofrezcan citas dentro de los siguientes tiempos de espera a partir de la solicitud.

• Las citas urgentes dentro de la red del plan se ofrecerán dentro de las 72 horas desde el momento de la solicitud de la cita, si es consistente con las necesidades individuales del asegurado y según lo exigen los estándares de práctica dental profesionalmente reconocidos. 
• Las citas no urgentes se ofrecerán dentro de los 36 días hábiles desde la solicitud de la cita. 
• Las citas de atención preventiva se ofrecerán dentro de los 40 días hábiles desde la solicitud de la cita. 
• La reprogramación de citas se ofrecerá dentro de los 36 días hábiles desde la solicitud de la cita.

UnitedHealthcare supervisa el acceso de los miembros a la atención de un proveedor a través de varios mecanismos, incluida la encuesta de disponibilidad de citas de proveedores (PAAS, por sus siglas en inglés). De acuerdo con la ley de California, se exige que los planes de salud realicen una encuesta anual a sus proveedores de la red para garantizar que cumplan con los estándares de California de tiempo transcurrido para citas con urgencia y sin esta.

UnitedHealthcare ha contratado a Sutherland Healthcare Solutions para llevar a cabo la PAAS. UnitedHealthcare evaluará el cumplimiento de los proveedores a través de la PAAS e informará los resultados al Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC, por sus siglas en inglés) de California y al Departamento de Seguros de California (CDI, por sus siglas en inglés).

UnitedHealthcare debe mantener las redes suficientes para cumplir con los estándares de disponibilidad de citas de atención de urgencias y sin urgencia. Por medio de la metodología de la PAAS pensada por el estado de California, se llama a los consultorios de los proveedores participantes dentro del horario de atención habitual y se les pregunta cuándo sería la próxima cita disponible para atención de urgencia y sin urgencia. Las respuestas de los proveedores a estas preguntas de la encuesta se miden según los estándares de tiempo transcurrido de citas que define el estado.

A continuación, encontrará los resultados de la PAAS de 2023 informados por licencia y red.

Para obtener más información sobre la PAAS, visite el sitio web del Departamento de Atención Médica Administrada de California: www.dmhc.ca.gov

Selección telefónica o líneas de enfermería

Los servicios de selección o clasificación telefónica se brindan de manera oportuna y según la afección del asegurado. Durante el horario laboral habitual, no excederá los diez minutos el tiempo de espera para que un miembro del plan hable por teléfono con un representante de Servicio al Cliente informado y competente con respecto a las preguntas e inquietudes del miembro del plan. 

Asistencia en distintos idiomas 

Se coordinará la prestación de los servicios de interpretación para las citas programadas correspondientes a los servicios de salud cubiertos a fin de garantizar el acceso a los servicios de interpretación al momento de la cita.