Información sobre las derivaciones a proveedores para los miembros de planes de atención médica de Maryland

Si usted y su médico de atención primaria determinan que buscar tratamiento para su afección requiere una derivación permanente a un especialista para que trate una afección degenerativa, crónica o incapacitante que pone en peligro su vida, llame al número de teléfono gratuito para miembros (desde los EE. UU.) que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud; para servicios para trastornos de salud mental y por consumo de sustancias, llame al número de teléfono de salud mental que figura en su tarjeta de identificación. Si desea que otra persona lo represente en esta solicitud, infórmenos, y le enviaremos el formulario necesario para designar un representante.

Si está embarazada y desea solicitar una derivación permanente a un obstetra para su atención primaria durante el embarazo y durante el período posparto, llame al número de teléfono gratuito para miembros (desde los EE. UU.) que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud. Si desea que otra persona lo represente en esta solicitud, infórmenos, y le enviaremos el formulario necesario para designar un representante.

Si necesita servicios de atención médica cubiertos que no están disponibles a través de un proveedor de la red (o el acceso a un proveedor de la red requeriría demoras o traslados irrazonables), usted, su médico o un representante que actúe en su nombre pueden solicitar la derivación a un proveedor fuera de la red. Si se aprueba su solicitud, estos servicios del proveedor fuera de la red estarán cubiertos al nivel de beneficios de la red.

Para solicitar una derivación a un proveedor fuera de la red, llame al número de teléfono gratuito para miembros (desde los EE. UU.) que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud; para servicios para trastornos de salud mental y por consumo de sustancias, llame al número de teléfono de salud mental que figura en su tarjeta de identificación. Si desea que otra persona lo represente en esta solicitud, infórmenos, y le enviaremos el formulario necesario para designar un representante.

• Las solicitudes de derivación por determinaciones de atención médica sin emergencia, de atención de salud mental o de atención de trastornos por consumo de sustancias se presentarán en un plazo de 2 días hábiles después de recibir la información necesaria para realizar una determinación.
• Las solicitudes de derivación por determinaciones de hospitalizaciones de emergencia , de atención residencial por crisis de salud mental o de atención de trastornos por consumo de sustancias se presentarán en un plazo de 2 horas después de recibir la información necesaria para realizar una determinación.

Asegúrese de informarnos si tiene un caso de emergencia en el que es necesario un servicio de salud para tratar una afección o enfermedad que, sin atención médica, pondría en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del paciente para recuperar la función máxima, o causaría que el miembro represente un peligro para sí mismo o para los demás.

Si se rechaza su solicitud de derivación y no está de acuerdo con nuestra decisión, usted, su proveedor de atención médica o un representante que actúe en su nombre pueden solicitar una revisión del reclamo. Este es el proceso para solicitarnos que reconsideremos una decisión. La persona que revise su reclamo no será la persona que tomó la decisión original ni un subordinado de esta.

La solicitud de reclamo debe presentarse en el plazo de 180 días después de recibir la denegación de su solicitud de derivación.

• Un reclamo por escrito para solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión.
• La decisión de cobertura específica que le gustaría que revisáramos.
• Una explicación del motivo por el que deberíamos cubrir el servicio solicitado.
• Cualquier información adicional que respalde su posición.
• Una copia de la carta de denegación que le enviamos.

UnitedHealthcare Appeals Unit
P.O. Box 30575
Salt Lake City, UT 84130-0575

Fax para reclamos estándar: (801) 938-2100
Fax para reclamos acelerados (urgentes): (801) 994-1083 (describa la urgencia)

Si se necesita más información, se lo notificaremos a usted, a su proveedor de atención médica y al representante que actúe en su nombre en el plazo de 5 días hábiles después de recibir la solicitud de reclamo. Para casos de emergencia, si necesitamos más información, se lo informaremos, de forma oral, a usted, a su proveedor de atención médica y al representante que actúe en su nombre. Si no cuenta con la información adicional o no la envía a UnitedHealthcare, se tomará una decisión con la información disponible.

El plazo para que UnitedHealthcare revise el reclamo y tome una decisión depende de si ya recibió o no la atención del proveedor para quien solicita una derivación.

• Denegación prospectiva:

  Si aún no ha recibido los servicios del proveedor a quien se le negó su solicitud de derivación, UnitedHealthcare revisará el reclamo y le informará a usted, a su proveedor de atención médica y al representante que actúe en su nombre la decisión en un plazo máximo de 30 días hábiles después de la fecha en que se presentó el reclamo. Con el permiso por escrito de usted, de su proveedor de atención médica o del representante que actúe en su nombre, el plazo para que UnitedHealthcare responda puede extenderse hasta 30 días hábiles adicionales. Se le enviará a usted, a su proveedor de atención médica y al representante que actúe en su nombre una notificación por escrito de la decisión del reclamo de UnitedHealthcare en un plazo de 5 días hábiles después de que se haya tomado la decisión sobre el reclamo.

  Para casos de emergencia, en los que la afección médica es tal que el tiempo necesario para completar una revisión de reclamo estándar podría poner en grave riesgo la vida, la salud o la capacidad del paciente para recuperar su función máxima, le daremos a usted, a su proveedor de atención médica y al representante que actúe en su nombre una decisión oral en el plazo de 24 horas  después de recibir la solicitud de reclamo. Se le enviará a usted, a su proveedor de atención médica y al representante que actúe en su nombre un aviso por escrito de la decisión en un plazo de 1 día hábil después de informar, de forma oral, la decisión sobre el reclamo. Si no proporcionamos una decisión sobre el reclamo en el plazo de 24 horas, usted, su proveedor de atención médica o el representante que actúe en su nombre pueden presentar una queja de decisión adversa directamente ante el Comisionado de Seguros.

• Denegación retroactiva:

  Si ya ha recibido los servicios del proveedor a quien se le negó su solicitud de derivación, UnitedHealthcare revisará el reclamo y le dará a usted, a su proveedor de atención médica y al representante que actúe en su nombre una decisión en un plazo máximo de 45 días hábiles después de la fecha en que se presentó el reclamo. Se le enviará a usted, a su proveedor de atención médica y al representante que actúe en su nombre una notificación por escrito de la decisión del reclamo en un plazo de 5 días hábiles posteriores a que se haya tomado la decisión sobre el reclamo.

Si tiene alguna pregunta, llame al número gratuito para miembros (desde los EE. UU.) que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud.