Información sobre la coordinación de beneficios con Medicare

Cuando usted o sus dependientes tienen cobertura en virtud de más de un plan, una póliza o un acuerdo de beneficios de atención médica ("Plan de Beneficios"), una afiliada de UnitedHealthcare Services, Inc. ("United")* determinará la cantidad de beneficios a los que tiene derecho, según el Plan de Beneficios administrado por United mediante un procedimiento que se denomina "Coordinación de Beneficios" o "COB". En este artículo, no se proporciona una explicación exhaustiva de cómo se aplica la COB a todos los Planes de Beneficios. El Plan de Beneficios del que usted es miembro puede diferir respecto de las prácticas que se mencionan en este artículo.

Los términos del Plan del Empleador y la ley vigente siempre regirán para determinar cualquier derecho a beneficios. Por ejemplo, en algunos estados, se exigen prácticas de COB que pueden diferir de las prácticas reflejadas en este artículo, y United seguirá las leyes o regulaciones que se apliquen en esos estados. Si necesita información sobre su Plan de Empleador o si necesita saber exactamente cómo se procesó una reclamación en particular, debe consultar los documentos de su Plan de Empleador o comunicarse con el departamento de Servicio al Cliente de United al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de seguro.

En este artículo, United analizará el procedimiento de COB que emplea con mayor frecuencia cuando recibe servicios de salud de un proveedor fuera de la red o de un proveedor que no acepta Medicare, y United debe realizar la COB entre Medicare y el Plan de Beneficios que asegura o administra. Por proveedor "fuera de la red", nos referimos a un proveedor de atención médica que no ha celebrado un acuerdo de proveedor participante con United. Cuando decimos que United "administra" un Plan de Beneficios, queremos decir que United procesa sus reclamaciones de reembolso en virtud de un Plan de Beneficios patrocinado y financiado por su empleador o el de su cónyuge. Cuando decimos que United "asegura" un Plan de Beneficios, queremos decir que el Plan de Beneficios está patrocinado por su empleador, el de su cónyuge, el de sus padres o el de su pareja de hecho, y United administra el plan y paga beneficios de sus propios activos en virtud de una póliza de seguro grupal con el empleador. En este artículo, nos referiremos a los Planes de Beneficios asegurados o administrados por United y patrocinados por su empleador, el de su cónyuge, el de sus padres o el de su pareja de hecho como un "Plan del Empleador".

Cuando un miembro está cubierto por más de un Plan de Beneficios, United y otras aseguradoras, administradores o agencias gubernamentales aplican procedimientos de COB en virtud de los Planes de Beneficios que administran para decidir qué Plan de Beneficios paga primero y los importes que debe pagar cada plan. Independientemente del tipo de Plan de Beneficios en cuestión, un objetivo importante de los procedimientos de COB de un Plan de Beneficios es evitar el pago de más del 100 por ciento de los "Gastos Permitidos", según lo dispuesto por el Plan de Beneficios que es el Plan Primario. El gasto "permitido" o "aprobado" se refiere a ese importe de los cargos facturados de un proveedor de atención médica que está sujeto al pago de beneficios de un Plan de Beneficios o es elegible para este pago.

A continuación, se describe, en términos generales, cómo United determina el orden en el que dos Planes de Beneficios diferentes son responsables del pago de reclamaciones y cómo United determina el "Gasto Permitido" cuando United realiza la COB. Luego, analizaremos cómo United realiza la COB con Medicare, cuando usted recibe servicios de atención médica de un proveedor fuera de la red o de un proveedor que no acepta Medicare.

Cómo determinar qué plan es el primario

Si usted o sus dependientes están cubiertos por más de un Plan de Beneficios, United aplicará los términos de su Plan de Empleador y la ley vigente para determinar que uno de esos Planes de Beneficios sea el Plan Primario. El "Plan Primario" es el Plan de Beneficios que debe pagar primero en una reclamación de pago de gastos cubiertos. El Plan Primario es el plan que debe determinar el importe de su beneficio como si no existiera otro Plan de Beneficios. Los demás Planes de Beneficios que los cubren a usted o a su dependiente son Planes Secundarios. Cualquier Plan Secundario puede pagar ciertos beneficios, además de los que paga el Plan Primario. Por ejemplo, si tiene la cobertura del Plan del Empleador de su cónyuge y también la de otro Plan del Empleador, su Plan de Empleador será el Plan Primario y el de su cónyuge será el Plan Secundario.

La COB también se aplica cuando usted o sus dependientes tienen cobertura de salud de Medicare, una compensación a los trabajadores o un seguro automotor o de vivienda. Su Plan del Empleador, con frecuencia, incluirá una sección específica titulada "Normas para determinar el orden de beneficios" en la que se establece cómo su Plan del Empleador determina el Plan Primario.

Medicare

Cuando usted o cualquiera de sus dependientes es miembro de un Plan del Empleador y también es elegible para Medicare, United aplicará los términos del Plan del Empleador junto con las normas y regulaciones de Medicare para determinar cuál de los dos será el Plan Primario. En general, según Medicare, la situación laboral y el tamaño del grupo (la cantidad de empleados cubiertos por un Plan de Empleador) determinan cuándo Medicare es el Plan Primario. El Plan del Empleador es primario en el caso de las personas de 65 años o más, que siguen trabajando para un empleador con 20 empleados como mínimo y que son elegibles para Medicare. Si el empleador tiene menos de 20 empleados, Medicare será el plan primario. Si se jubila, es elegible para Medicare y conserva la cobertura de su Plan del Empleador, Medicare será el plan primario. Se aplican otras normas de COB para Medicare si usted es discapacitado y cuenta con un Plan de Beneficios del Empleador de mayor cobertura o está cubierto por los beneficios de continuación de la ley COBRA. Si es elegible para Medicare porque es discapacitado o es elegible por cualquier motivo que no sea la edad, comuníquese con el administrador de su plan, el administrador de reclamaciones o Medicare para obtener información sobre las normas específicas de Medicare que se aplican a sus circunstancias.

Gastos Permitidos

Como se indicó anteriormente, su Plan del Empleador describe los beneficios de atención médica que usted o sus dependientes tienen derecho a recibir. Cuando United es el administrador de reclamaciones de su Plan del Empleador, debe consultar un documento llamado "descripción resumida del plan" ("SPD", por sus siglas en inglés) para obtener un resumen de los términos de su Plan del Empleador. Su empleador es responsable de proporcionarle la SPD. Cuando United es la aseguradora de su Plan del Empleador, debe consultar un documento llamado "certificado de cobertura" (COC. por sus siglas en inglés) para obtener un resumen de los términos del contrato de seguro grupal de su Plan del Empleador. United es responsable de proporcionarle una copia del COC. En la SPD, se le informará a quién puede contactar para obtener información sobre su cobertura.

En su Plan del Empleador, se suele incluir la definición de "Gasto Permitido" que se utilizará para determinar el importe del beneficio pagadero cuando se coordinen los beneficios con otro Plan de Beneficios. Por ejemplo, un Plan del Empleador puede definir el Gasto Permitido como "un servicio o gasto de atención médica… cubierto al menos en parte por cualquiera de los Planes de Cobertura que cubren a la persona". El Gasto Permitido es un gasto de atención médica que está cubierto al menos en parte por uno de los planes de beneficios de salud que cubren al asegurado. En la Coordinación de Beneficios entre planes, siempre hay un solo importe identificado como Gasto Permitido.

La definición de Gasto Permitido también puede identificar las fuentes que indican el importe que United utilizará como Gasto Permitido al coordinar los beneficios. Dichas fuentes pueden incluir la lista de tarifas de un proveedor que participa en una red de proveedores con quienes United o alguna otra organización de atención administrada tiene una relación contractual o pueden incluir el "importe razonable y habitual" que United y otras compañías de atención administrada determinan por referencia para diversos recursos, como la base de datos de Fair Health correspondiente (consulte https://www.fairhealth.org/). Cuando United coordina los beneficios con Medicare y Medicare es el plan de cobertura principal, United utilizará la "explicación de los beneficios de Medicare" ("EOMB", por sus siglas en inglés) emitida por Medicare para obtener los Gastos Permitidos de Medicare y utilizará los Gastos Permitidos de Medicare para determinar el importe pagadero, si corresponde, por cualquier cobertura secundaria, como su Plan de Empleador (que se denomina "beneficio secundario"). Pero si la EOMB no está disponible porque, por ejemplo, los servicios se recibieron de un proveedor que optó por no participar o no aceptó Medicare, United puede usar otros métodos para determinar el beneficio secundario que generará un beneficio secundario igual a o mayor que el que habría sido pagadero si Medicare le hubiera pagado a su proveedor.¹ Este método para determinar el beneficio secundario cuando una EOMB no está disponible se describe con más detalle más abajo.

El Plan del Empleador, por lo general, proporciona una lista de ejemplos para determinar el importe del Gasto Permitido. Esta lista de ejemplos suele basarse en los ejemplos utilizados en las regulaciones modelo publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (consulte http://www.naic.org/store/free/MDL-120.pdf).

Dos metodologías de COB

El Plan del Empleador adoptará una de las dos metodologías que United utilizará para realizar la COB para un Plan del Empleador. Uno de los métodos se conoce como el método de "no duplicación". El otro método se conoce como el método "entero". También hay dos tipos de estructuras "enteras": aquellas con una reserva de beneficios excedentes o "banco" y aquellas sin esta.

En un Plan del Empleador que adopta el método de no duplicación, United compara 1) la porción del Gasto Permitido que pagaría con 2) el importe del Gasto Permitido que el Plan Primario efectivamente pagó. Después de comparar estos dos importes, United pagará los beneficios secundarios del Plan del Empleador solo si el plan pagaría más de lo que pagó el Plan Primario. Dicha estructura garantiza que se preserve la responsabilidad financiera personal del miembro, si la hubiera, por una parte del Gasto Permitido, según el Plan del Empleador.

Por ejemplo, si el Gasto Permitido del Plan Primario fuera $100 y el Plan Primario mantuviera la cobertura en un 80 % del Gasto Permitido, el Plan Primario pagaría $80 en la reclamación. Si el Plan del Empleador también mantuviera la cobertura en un 80 % del Gasto Permitido, el Plan del Empleador también pagaría $80 si fuera el Plan Primario ($100 de Gasto Permitido x 80 % del porcentaje de cobertura). Como los $80 que United pagaría según el Plan del Empleador es igual a lo que lo que efectivamente pagó el Plan Primario, United no pagaría los beneficios secundarios adicionales del Plan del Empleador en la reclamación. El miembro seguiría siendo responsable de la porción de $20 del Gasto Permitido que no está cubierta por ninguno de los planes.

En un Plan del Empleador que adopta el método entero, United compara: 1) el importe del Gasto Permitido que pagaría el Plan del Empleador con 2) la responsabilidad financiera personal restante del miembro después de que el Plan Primario (es decir, Medicare) haya pagado el beneficio. El Plan del Empleador que utiliza el método entero pagará como beneficio secundario el importe suficiente para cubrir la responsabilidad financiera restante hasta alcanzar el importe del Gasto Permitido. El importe sobrante se acredita a una reserva de beneficios o "banco", si el Plan del Empleador tiene uno.

Por ejemplo, si el Gasto Permitido del Plan Primario fuera $100 y el Plan Primario mantuviera la cobertura en un 80 % del Gasto Permitido, el Plan Primario pagaría $80 en la reclamación. Si el Plan del Empleador que utiliza el método entero también tuviera un porcentaje de cobertura del 80 % del Gasto Permitido, de modo que pagaría $80 por la misma reclamación si fuera el Plan Primario, el Plan del Empleador podría pagar un máximo de $80 como beneficio secundario. En este ejemplo, en el que el Plan del Empleador es el Plan Secundario, United pagaría $20 para cubrir la responsabilidad financiera personal restante del miembro (que se calcula restando del Gasto Permitido de $100 el pago de $80 del Plan Primario); si el Plan del Empleador tuviera una reserva de beneficios excedente, United depositaría el resto ($60) en el "banco", donde se aplicaría para cubrir cualquier otra responsabilidad financiera del miembro (copagos, coseguro, etc.) en otras reclamaciones durante el resto del año.

COB de Medicare conforme a un plan de beneficios que ha adoptado el método de "no duplicación"

El Plan del Empleador, con frecuencia, describe los procedimientos que sigue United cuando coordina los beneficios con Medicare. A continuación, se incluye una descripción más detallada de los tres pasos que sigue United para determinar el beneficio conforme a muchos Planes del Empleador que han adoptado el método de "no duplicación" para coordinar los beneficios con Medicare cuando Medicare es el Plan Primario.

• Paso 1: Determinar el Gasto Permitido de Medicare
  Al coordinar los beneficios entre el Plan del Empleador y Medicare, el primer paso para United es determinar el Gasto Permitido de Medicare. Cuando Medicare realiza un pago real a un proveedor por brindar servicios de atención médica a un miembro, United utiliza el Gasto Permitido de Medicare como se establece en la EOMB una vez que el proveedor haya prestado los servicios al miembro.
• Paso  2: Determinar el importe que pagaría del Plan del Empleador
  Al coordinar los beneficios entre el Plan del Empleador y Medicare, el segundo paso para United es determinar el importe que pagaría, es decir, los pagos de los beneficios que el Plan del Empleador habría pagado si hubiera sido el Plan Primario. United utiliza el mismo Gasto Permitido establecido en la EOMB para determinar el importe que pagaría del Plan del Empleador. United coordina los beneficios con Medicare de esta manera porque el Gasto Permitido de Medicare es el mismo importe que el Plan del Empleador pagaría si fuera Medicare. Este procedimiento también se rige por normas y regulaciones adoptadas por el Gobierno conforme a Medicare.
  
  United determina el importe que pagaría del Plan del Empleador multiplicando el Gasto Permitido de Medicare por el porcentaje de cobertura del Plan del Empleador para el servicio. Por ejemplo, si el Gasto Permitido de Medicare para un servicio fuera $100 y el porcentaje de cobertura del Plan del Empleador para ese servicio fuera del 100 %, el importe que pagaría del Plan del Empleador sería $100 (es decir, $100 x 100 %).
• Paso  3: Comparar el beneficio primario de Medicare con el importe que pagaría del Plan del Empleador
  Si el importe que pagaría del Plan del Empleador determinado en el paso 2 excede el beneficio primario de Medicare según el Gasto Permitido establecido en el paso 1, el Plan del Empleador pagará la diferencia como un beneficio secundario en virtud del Plan del Empleador.

COB de Medicare cuando Medicare no paga al proveedor

En ocasiones, Medicare no realiza un pago real al proveedor del miembro, ya sea porque el miembro elegible no está inscrito en Medicare o porque el miembro visitó a un proveedor que no acepta el programa Medicare, ha rechazado participar en este o que, por cualquier otro motivo, no está cubierto por dicho programa. Cuando un proveedor no acepta Medicare, ha rechazado participar en dicho programa o no está cubierto por este, el proveedor no puede facturarle a Medicare por sus servicios, y el miembro deberá pagar el cargo que el proveedor le facture, según lo acordado en el contrato con el médico que el miembro firma.

Medicare no emitirá una EOMB cuando el miembro es elegible, pero no está inscrito en Medicare, o cuando el miembro recibe servicios de un proveedor que no acepta Medicare, ha rechazado participar en dicho programa o no está cubierto por este. En consecuencia, United no puede consultar la EOMB para obtener el Gasto Permitido de Medicare y debe determinar este gasto con otra metodología. Para esos casos, United ha adoptado una metodología que imita la que se utiliza para COB cuando un asegurado consulta a un proveedor de Medicare. En este caso, United trata el importe del cargo facturado por el proveedor como el Gasto Permitido de Medicare.² United suele referirse al uso del cargo facturado del proveedor como una "estimación"3. Los Planes del Empleador le permiten a United hacer una estimación en estas circunstancias, ya sea en función del contenido expreso o en la interpretación razonable de United del contenido del plan.

Cuando United utiliza el cargo facturado del proveedor como Gasto Permitido, tanto para Medicare como para cualquier Plan Secundario, el pago del beneficio secundario resultante es al menos igual y, en muchos casos, más generoso para los miembros que si el miembro visitara a un proveedor de Medicare, o si United consultara la lista de tarifas de Medicare para determinar el Gasto Permitido. Esto se debe a que los cargos facturados de los proveedores son, por lo general, más altos que los importes de la lista de tarifas de Medicare, con frecuencia, de manera significativa. Si el porcentaje de cobertura de Medicare y el porcentaje de cobertura del Plan del Empleador coinciden, matemáticamente, no se pagará ningún beneficio secundario en una estructura de plan que sigue el método de no duplicación, ya sea que United utilice los cargos facturados o el importe de la lista de tarifas de Medicare como Gasto Permitido. Sin embargo, cuando el porcentaje de cobertura del Plan del Empleador sea mayor que el de Medicare, el Plan del Empleador realizará un pago secundario, y el uso del cargo facturado como Gasto Permitido (en lugar de un importe menor, como el importe de la lista de tarifas de Medicare) daría como resultado un pago de beneficio secundario mayor.

Por ejemplo, si el cargo facturado de un proveedor es de $200, el porcentaje de cobertura de Medicare es del 80% y el porcentaje de cobertura del Plan del Empleador es del 100%, la metodología de United daría como resultado un pago de beneficio secundario de $40 ($200 por 100%, menos $200 por 80%). Por el contrario, si se utilizara la lista de tarifas de Medicare para determinar el Gasto Permitido y este fuera $100 para ese mismo procedimiento, el pago de beneficios secundarios del Plan del Empleador sería $20 ($100 por 100%, menos $100 por 80%).⁴