Proveedores fuera de la red

En ocasiones, no puede controlar dónde y de quién obtiene atención médica, por ejemplo, cuando necesita atención de emergencia o un proveedor fuera de la red participa en su atención sin que usted tome esa decisión. En estos casos, la Ley Sin Sorpresas federal o la ley estatal contra facturas sorpresa pueden evitar que pague un importe superior a su copago, coseguro o deducible. 

En otras ocasiones, puede elegir un proveedor fuera de la red. Si elige un proveedor fuera de la red, no se aplicarán las protecciones de la Ley Sin Sorpresas ni la ley estatal contra facturas sorpresa. No obstante, es posible que su plan de beneficios de atención médica aún cubra parte del costo, según los términos de su plan. 

En esta página web, se proporciona una descripción general de la Ley Sin Sorpresas federal y otras situaciones frecuentes de los beneficios fuera de la red.    

Casos en los que usted no elige recibir atención de un proveedor fuera de la red, pero sucede de todos modos 

Cuando un proveedor fuera de la red participa en su atención sin que usted lo decida, es posible que se aplique la Ley Sin Sorpresas y se lo proteja de ciertos costos de bolsillo. 

La Ley Sin Sorpresas se aplica cuando recibe los siguientes servicios:

• Servicios de emergencia fuera de la red, incluida la ambulancia aérea (pero no la ambulancia terrestre).
• Servicios complementarios fuera de la red que no son de emergencia y que se brindan en un centro dentro de la red.
• Servicios que no son complementarios ni de emergencia que brinda un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red si usted no le brindó su consentimiento previo a este proveedor fuera de la red, como lo exige la Ley Sin Sorpresas. 

Para los servicios anteriores, su copago, coseguro o deducible debe cumplir con las siguientes características:

• Debe ser el mismo que habría sido si el servicio se hubiese brindado dentro de la red del plan.
• Debe estar basado en lo que su plan pagaría a un proveedor dentro de la red.
• Debe tomarse en cuenta para su deducible dentro de la red.
• Debe tomarse en cuenta para el límite de gastos de bolsillo. 

Además, para los servicios anteriores, la Ley Sin Sorpresas le prohíbe al proveedor fuera de la red enviarle una factura sorpresa. Una factura sorpresa es una factura por un importe superior al que su plan de salud determina y que usted (a través de su copago, coseguro o deducible) debe pagar. 

Por lo tanto, con las protecciones de la Ley Sin Sorpresas, todo lo que tiene que pagar por los servicios anteriores es su copago, coseguro o deducible dentro de la red. 

La Ley Sin Sorpresas es una ley federal. Algunos estados han aprobado leyes estatales contra facturas sorpresa que ofrecen protecciones similares y pueden aplicarse en lugar de la Ley Sin Sorpresas. Para obtener más información sobre si la ley contra facturas sorpresa estatal o federal se aplica a su reclamación, consulte la Explicación de beneficios. 

Casos en los que elige un proveedor fuera de la red

Cuando elige un proveedor fuera de la red, la Ley Sin Sorpresas o la ley estatal contra facturas sorpresa, por lo general, no se aplican, y es posible que enfrente costos de bolsillo adicionales, incluida una factura sorpresa.

No obstante, es probable que aún tenga beneficios: algunos planes de beneficios de atención médica administrados o asegurados por UnitedHealthcare les brindan beneficios a los miembros cuando eligen un proveedor fuera de la red.   

Si la Ley Sin Sorpresas o la ley estatal contra facturas sorpresa no se aplica a una reclamación presentada por un proveedor fuera de la red, United buscará el plan de beneficios del miembro para determinar si está cubierto y cómo se debe pagar. 

Si el servicio está cubierto, se pueden utilizar una o más de las siguientes bases de datos, parámetros de referencia o metodologías de reembolso para establecer el importe de reembolso para las reclamaciones fuera de la red. La opción que se utilice depende de varios factores, lo que incluye, a título enunciativo, los términos del plan de beneficios de atención médica, el tipo de proveedor y el tipo de servicio.

• CMS. Las tarifas y las metodologías de reembolso establecidas y publicadas que utilizan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) de EE. UU. para pagar los servicios de atención médica específicos que se le brindan a los inscritos en Medicare ("tarifas de CMS"). Los planes de beneficios que emplean este parámetro de referencia utilizan un porcentaje de las tarifas de CMS para el mismo servicio o uno similar.
• FAIR Health. La tarifa recomendada por la base de datos de FAIR Health. FAIR Health es una empresa sin fines de lucro, independiente de United, que recopila datos y administra la base de datos más grande de Estados Unidos sobre reclamaciones de seguros de salud facturados de forma privada. FAIR Health organiza los datos de las reclamaciones que recibe por código de procedimiento y área geográfica. Además, organiza los datos en percentiles que reflejan el porcentaje de tarifas facturadas o permitidas. Por ejemplo, en una distribución de 100 puntos de datos de tarifas facturadas, el percentil 70 es el valor en la posición 70 en el conjunto de valores de menor a mayor, lo que significa que el 70 por ciento de los valores son iguales o inferiores al valor del percentil 70 y el 30 por ciento son iguales o superiores al valor del percentil 70. Para obtener información adicional sobre las bases de datos de los parámetros de referencia de FAIR Health, visite su sitio web.
• Viant. Una tarifa recomendada por Viant, un proveedor externo independiente que recopila y mantiene una base de datos de reclamaciones de seguros de salud para centros y que, luego, aplica una lógica patentada para obtener una tarifa recomendada. Viant también organiza sus datos por percentiles.
• Tarifa negociada. La tarifa que UnitedHealthcare o un proveedor externo independiente negocia con un proveedor fuera de la red después de que se prestó el servicio. La disponibilidad de una tarifa negociada depende de las circunstancias y del plan de beneficios para miembros vigente.
• Descuentos en redes de terceros. En ocasiones, UnitedHealthcare puede tener derecho a acceder a contratos y descuentos que ciertos terceros independientes tienen con proveedores fuera de la red.
• Metodología farmacéutica.  La tarifa utilizada para pagar productos farmacéuticos que administran un médico u otro profesional de atención médica.
• Otras metodologías.