Transparencia en la cobertura:
Políticas de pago de reclamaciones y otra información

Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

Los servicios fuera de la red son prestados por médicos, hospitales y otros profesionales de atención médica que no tienen contrato con su plan. Un profesional de atención médica que está fuera de la red de su plan puede fijar un costo más alto por un servicio en comparación con los profesionales que están en la red de su plan de salud. Según el profesional de atención médica, el servicio podría costar más, o el plan podría no pagarlo en absoluto. El cobro de este importe adicional se denomina "facturación de saldo". En casos como estos, deberá pagar lo que su plan no cubre. Es posible que no se aplique ninguna facturación de saldo para los servicios de emergencia recibidos en un centro fuera de la red.

Presentación de reclamaciones de los inscritos

Una reclamación es una solicitud a una compañía de seguros para que pague los servicios de atención médica. Por lo general, los proveedores nos presentan reclamaciones en su nombre. Si recibió servicios de un proveedor fuera de la red y ese proveedor no nos envía ninguna reclamación, usted puede presentarla directamente. Las reclamaciones se pueden presentar en distintos plazos; a continuación, se aclara el plazo para cada estado. También puede consultar la información específica de su plan y determinar el plazo específico para presentar su reclamación.

Información sobre la presentación de reclamaciones médicas de los inscritos y el plazo para presentarlas:

Estado (plazo máximo para presentar una reclamación)

AL, AZ, FL, GA, IL, KS, MI, MO, MS, NC, NM, OH, OK, SC, TN, TX, VA, WA, WI (1 año a partir de la fecha de servicio)

CO (15 meses a partir de la fecha de servicio)

LA (15 meses a partir de la fecha de servicio)

MD (2 años a partir de la fecha de servicio)

NJ (15 meses a partir de la fecha de servicio)

Para presentar una reclamación, siga estos pasos:

1. Complete este formulario de reclamación.
2. Adjunte una factura detallada del proveedor por el servicio cubierto.
3. Haga una copia para sus registros.
4. Envíe su reclamación por correo a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare
PO Box 5280
Kingston, NY, 12402

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Debe pagar la prima antes de la fecha de vencimiento prevista. Si no lo hace, la cobertura podría cancelarse. En el caso de la mayoría de los planes individuales de atención médica, si no paga la prima a tiempo, cuenta con un período de gracia de 30 días. Un período de gracia es un plazo en el que su plan no finalizará, aunque usted no haya pagado su prima. Cualquier reclamación presentada por usted durante ese período de gracia quedará pendiente. Cuando una reclamación está pendiente, no se realizará ningún pago al proveedor hasta que la prima morosa se pague en su totalidad. Si no efectúa el pago de la prima morosa al final del período de gracia de 30 días, su cobertura finalizará. Si paga la prima pendiente completa antes de que finalice el período de gracia, pagaremos todas las reclamaciones por los servicios cubiertos que recibió durante el período de gracia que se hayan presentado de forma correcta. Si tiene un plan HMO individual en [estado], pagaremos sus reclamaciones durante el período de gracia de 30 días; sin embargo, sus beneficios finalizarán si la prima morosa no se paga al final de ese período de gracia.

Si está inscrito en un plan individual de atención médica ofrecido en el Mercado de Seguros Médicos y recibe un crédito fiscal de prima por adelantado, obtendrá un período de gracia de 3 meses y pagaremos todas las reclamaciones por servicios cubiertos que se hayan presentado de forma correcta durante el primer mes del período de gracia. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, cualquier reclamación que presente quedará pendiente. Si paga la prima pendiente completa antes de que finalice el período de gracia de 3 meses, pagaremos todas las reclamaciones por los servicios cubiertos que se hayan presentado de forma correcta durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Si no paga la prima pendiente completa antes de que finalice el período de gracia de 3 meses, la cobertura finalizará, y no pagaremos las reclamaciones pendientes presentadas durante el segundo y tercer mes de período de gracia. Su proveedor puede facturarle el saldo por esos servicios.  

Denegaciones retroactivas

Una denegación retroactiva es la revocación de una reclamación que ya hemos pagado. Si denegamos, de forma retroactiva, una reclamación que ya hemos pagado por usted, usted será responsable del pago. Entre algunas razones por las que podríamos denegar una reclamación de forma retroactiva, se incluye la reclamación que se pagó durante el segundo o tercer mes de un período de gracia o la reclamación que se pagó por un servicio para el cual no era elegible.

Puede evitar las denegaciones retroactivas pagando sus primas a tiempo y en su totalidad y asegurándose de confirmar con su proveedor si el servicio prestado es un beneficio cubierto.

Además, puede evitar las denegaciones retroactivas si recibe servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

Recuperación de sobrepagos

Si cree que ha pagado su prima en exceso y debe recibir un reembolso, llame al número del Servicio para Miembros que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

Necesidad médica, plazos de autorización previa y responsabilidades de los inscritos

Debemos aprobar algunos servicios antes de que usted los obtenga. Este procedimiento se conoce como "autorización previa" o "revisión previa al servicio". Por ejemplo, cualquier tipo de atención hospitalaria para pacientes internados (excepto la atención de maternidad) requiere autorización previa. Si necesita un servicio que primero debemos aprobar, su médico dentro de la red nos llamará para solicitar la autorización. Si no obtiene la autorización previa, es posible que deba pagar hasta el importe total de los cargos. El número para llamar y obtener una autorización previa figura en la tarjeta de identificación que recibe después de la inscripción. Consulte la información de cobertura específica que recibe después de inscribirse.

Por lo general, tomamos una decisión sobre las solicitudes de autorización previa para servicios médicos en el plazo de 72 horas después de recibir una solicitud urgente o en el plazo de 15 días para solicitudes sin urgencia.

Plazos para la excepción de medicamentos y responsabilidades de los inscritos

A veces, nuestros miembros necesitan acceso a medicamentos que no figuran en el formulario del plan (lista de medicamentos). En un principio, revisamos estos medicamentos a través del proceso de revisión de excepciones del formulario. Los miembros pueden enviar una solicitud de excepción al formulario comunicándose con nosotros por escrito o llamando al número de Servicio para Miembros que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. De manera alternativa, el proveedor que receta la medicación puede enviar una solicitud de formulario a través del portal para proveedores.  Si se deniega el medicamento, tiene derecho a una revisión externa.

Si cree que hemos rechazado, de forma incorrecta, la solicitud de excepción al formulario, puede solicitarnos que presentemos el caso para una revisión externa a cargo de un revisor externo imparcial, que se conoce como organización de revisión independiente (IRO. por sus siglas en inglés). Debemos seguir la decisión de la IRO.

Un miembro, un representante del miembro o un proveedor que emite una receta puede solicitar una revisión de la IRO enviándonos una solicitud por escrito a la dirección proporcionada en la carta de determinación o llamando al número de Servicio para Miembros que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

Para la revisión de solicitudes médicas de excepción estándar inicial, el plazo de revisión es de 72 horas desde que recibimos la solicitud.

Para la revisión de solicitudes médicas de excepción acelerada inicial, el plazo de revisión es de 24 horas desde que recibimos la solicitud.

Para la revisión externa de solicitudes de excepción estándar, el plazo de revisión es de 72 horas desde que recibimos la solicitud.

Para la revisión externa de solicitudes de excepción acelerada que, en un principio, fueron rechazadas, el plazo de revisión es de 24 horas desde que recibimos la solicitud.

Para solicitar una revisión acelerada por circunstancias apremiantes, llame al número de Servicio para Miembros que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

Explicación de beneficios

Cada vez que procesamos una reclamación presentada por usted o su proveedor de atención médica, explicamos cómo la procesamos en un formulario de Explicación de Beneficios (EOB. por sus siglas en inglés).

La EOB no es una factura. Explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en que recibió el servicio, el importe facturado, el importe cubierto, el importe que pagamos y el saldo que usted debe pagar al proveedor. Cada vez que reciba una EOB, revísela con detenimiento y compárela con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.

Coordinación de beneficios

Se requiere una coordinación de beneficios (COB. por sus siglas en inglés) cuando está cubierto por uno o más planes grupales o individuales adicionales, como los patrocinados por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de la coordinación de beneficios es determinar el orden en que los planes brindan beneficios. El plan que proporciona beneficios primero es el plan primario. El plan primario proporciona todos sus beneficios como si no hubiera otros planes involucrados. Los demás planes se convierten en secundarios. Puede encontrar más información sobre la COB en su folleto de beneficios.